患者自理能力评估表

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1、项目内容分值评估日期进食可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）10需要部分帮助（某个步骤需要一定帮助）5需极大帮助或完全依赖他人0洗澡准备好洗澡水后，可自己独立完成5在洗澡过程中，需要他人帮助0修饰洗脸、刷牙、梳头、刮脸可自己独立完成5洗脸、刷牙、梳头、刮脸需他人帮助0穿衣穿脱衣、穿脱鞋袜、系扣子、拉拉链、系鞋带独立完成10需部分帮助（能自己穿脱，但需他人系扣子、鞋带等）5需极大帮助或完全依赖他人0大便控制可控制大便10偶尔失控5完全失控0小便控制可控制小便10偶尔失控5完全失控0如厕可独立完成（包括擦净、整理衣裤、冲水

2、）10需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整衣裤）5需极大帮助或依赖他人0床椅移动可独立完成15需大部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）10需极大帮助（较大程度依赖他人搀扶和帮助）5完全依赖他人0平地行走可独立在平地上行走45米15需部分帮助（需他人搀扶或用拐杖、助行器等用具）10需极大帮助（较大程度他人搀扶或轮椅上平地自行移动5完全依赖他人0上下楼梯可独立在平地上行走45米10需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或用拐杖等）5需极大帮助或完全依赖他人0分数合计:护士签名:患者自理能力评估表科别：床号：姓名：年龄:诊断：入院日期：重度依

3、赖：≤40分完全不能自理，全部需要他人照护中度依赖：59---41分部分不能自理，大部分需要他人照护轻度依赖：60---99分极少部分不能自理，部分需要他人照护无需依赖：100分完全能自理，无需他人照护