患者自理能力评估表.doc

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1、薈患者自理能力评估表芆评估项目薃程度等级羁判断评分罿正常羈轻度依赖莂中度依赖肁重度依赖莀进食蒆使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等莅独立完成膁—蒇需要协助，如切碎、搅拌食物等膈完全需要帮助□□膄正常0分芁□中度依赖3分袈□重度依赖5分蚅个人卫生袃修饰、洗澡莁独立完成艿能独立洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助莇在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰羅完全需要帮助莁□正常0分□轻度依赖1分□中度依赖3分□重度依赖7分穿衣穿上衣、穿裤子等独立完成—需要协助，在适当的时间内，能完成部分穿衣完全需要帮助□正常0分□□中度依赖3分□重度依赖5分入厕及

2、排泄入厕、小便、大便等独立完成偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便器经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆完全失禁，完全需要帮助□正常0分□轻度依赖1分□中度依赖5分□重度依赖10分移动站立、移行、行走、上下楼梯独立完成借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，移动完全需要帮助□正常0分□轻度依赖1分□中度依赖5分□重度依赖10分判断评分参考值判断等级0-3分生活自理能力正常4-9分生活自理能力轻度依赖10-18分生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖

3、□正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖评分总和评估结论姓名：性别：年龄：科室：床号：诊断：病案号：