全髋关节置换应急预案.doc

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1、人工关节置换术风险评估及应急与案一、深静脉血栓形成和肺栓塞风险评估及应急与案人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。从事关节置换的骨科医师不能忽视这些的并发症的预防和治疗。发生率及危险因素人工关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40%～88%，无症状PE的发生危险高达10%～20%，有症状PE的发生危险为0.5%～3%，致死率达到2%；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3%～20%，而小腿血栓发生率为40%～60%，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（T

2、HA）术后DVT的发生率为40%～70%，致命性肺栓塞发生率为2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80%～90%血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE，但是30%小腿静脉血栓可以向近端延

3、伸。DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45%。6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。诊断DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查，PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（

4、D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE，都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79%，特异性为98%，准确性为97%。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫

5、描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。防治手段由于DVT形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE，因此PE的防范措施主要是预防DVT的形成：(1)基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免静脉内膜损伤；规范下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节Ⅰ期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足趾，深呼吸，尽早下地活动；(2)物理预防方法：可以使用弹力袜或间歇气压装置。弹力袜从踝部到腹股沟压力的逐级递减，可明显减少静脉瓣后淤滞的血液。其特点是安全、简便、无创，可与其它预防方法联合使用，亦可单独用

6、于抗凝治疗禁忌的病人。间歇气压装置通常与药物预防措施联合应用，使用于有深静脉血栓高危因素的无禁忌证者，以及有抗凝治疗禁忌证者；(3)预防深静脉血栓形成的常用药物：包括普通肝素、低分子肝素、华法林等。药物抗凝绝对禁忌证：出血，如未开始抗凝，应推迟；如已开始，立即停止，同时停止康复训练，予以制动。预防应从何时开始：骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月。与全膝置换相比，全髋置换术后的抗凝预防时限更长，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7～10d，可延长至28～35d。确定预防开始的时间应权衡利弊，越接近手术时间给药，预防效果越好，但出血危险也就

7、越高。关节置换术后深静脉血栓，可采用手术12h前或术后12～24h，皮下注射低分子肝素或者术后开始调整剂量的华法林治疗。   尽管我们采用早期活动、物理和药物治疗以及临床监测等综合性手段，一些患者还是形成DVT和PE，需要使用治疗量的抗凝药物。对于采用抗凝治疗，仍然有血栓栓塞危险或者有出血风险时，应该考虑安置下腔静脉滤网。高危患者也可以考虑术前安置滤网。尿激酶或链激酶主要用来溶解血栓，但是可能导致伤口大量出血。在人工髋、膝关节置换术后早期病人全身情况突然变化，应首先想到该并发症，以便及时诊断，及时救治。