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时间:2020-05-11
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1、信用卡捐款授權書社團法人中華小腦萎縮症病友協會(企鵝家族)地址:108台北市漢中街156號3樓電話:02-23147035傳真:02-23147041信用卡資料填表日期:年月日發卡銀行信用卡卡別□VISA□MASTER□JCB□聯合卡信用卡卡號捐款方式(約每月20日扣款)□一次捐款金額元期限:年月至年月止持卡人簽名(請與信用卡簽名一致)授權碼(捐款人免填)信用卡有效期限年月止捐款人基本資料持卡人姓名性別□男□女持卡人身份證字號生日年月日捐款用途9972救救企鵝-小腦萎縮症弱勢家庭生活救助及照護補助計畫聯絡電話(宅)(公)(行動)聯絡地址□□□收據抬頭收據寄發地址□同
2、聯絡地址□另寄至:收據寄發方式□當次寄發□年底統一寄發□不要收據職業類別□軍公教□製造業□金融業□資訊業□學生□自由業□服務業□其它訊息來源□電視□電台□報紙□雜誌□友人介紹□活動□其它刊物贈閱□需要□不需要※感謝您對「9972救救企鵝弱勢家庭生活救助及照護公益慈善晚會」的捐助,為「企鵝家族」燃起生命的希望之光。(衛部救字第1051360486號函)
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