国立清华大学信用卡捐款暨缴款专用单

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1、國立清華大學信用卡捐款暨繳款專用單內容及金額A.捐款　　　　　　　　元【此項捐款，得作為當年度列舉扣除額，扣減綜合所得】□不指定用途□指定用途【請說明】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　B.繳校友會會費□常年會費500元□永久會費5000元□續期常年會費500元（不含常年借書證（C.校友證加值權益代辦□常年借書證100元（限校友會會員）□永久借書證5000元□常年借書證3000元押金D.其他□成績單、畢業證書信用卡資料【玉山銀行須收捐款額之2%手續費，此費用將由校方吸收】持卡人姓名：　　　　　　　　　　信用卡別：□VISA□MASTER□聯合(UCARD)　□JCB發卡銀

2、行：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　信用卡期限：西元　　　　年　　　月止信用卡號：　　　　-　　　　-　　　　-　　　　卡片背面末三碼：　　　　總金額：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　簽名（與卡片背面一致）：　　　　　　　　　　　　　授權碼：　　　　　　　　　（勿填）捐(繳)款人資料(有*註記者非校友免填)姓名：　　　　　　　　　　*身份證字號：　　　　　　　　　　　性別：□男　□女　　*出生日期：　　　年　　　月　　　日*畢業系級：　　　　系(所)　　　　級電話：(O)　　　　　　　(H)　　　　　　　(手機)　　　　　　　　　E-mail：通訊地址：□□□

3、-□□　填妥後，請寄至300新竹市光復路二段101號『國立清華大學秘書處』收或傳真至03-5162477即可。若已傳真，請勿再重覆傳真或郵寄，以免重覆繳款。如需查詢確認，請於七天後來電03-5162478（週一至週五9:00~17:00）。