信用卡捐款权书填表日期 年月日.doc

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1、填寫以下表格後，請傳真至(07)727-5016傳真後，請來電確認(07)726-6096*37信用卡捐款授權書填表日期：　　年　　月　　日※我願意捐助□工作培力計畫□安心照顧計畫□送愛到部落計畫□一般捐款選擇捐款方式(請勾選定期或單次)※定期定額捐款□200元/月□300元/月□500元/月□1,000元/月□其他_________元/月□捐款期間，不設期限。（如欲終止請來電告知。）□捐款期間自民國_______年_______月起至_______年_______月止※單次捐款□1,200元□1,800元□3,000

2、元□3,600元□5,700元□其他____________元*選擇定期定額捐款，為響應環保，並降低收據遺失及收集的困擾，將統一採年度證明收據。信用卡捐款資料持卡人姓名:身份證字號:發卡銀行:信用卡有效期限:月／西元年卡別:○VISA○MASTER○JCB卡號(共16碼):__________-__________-__________-__________持卡人簽名（請與信用卡背面相符）捐款人基本資料收據抬頭□同持卡人□指定其他抬頭_________________________________身分證字號_____

3、_____________________（公司行號請寫統一編號）※□同意□不同意喜憨兒基金會將本捐款資料提供財政部作為年度綜合所得稅申報收據地址□□□縣鄉鎮村路市市區里街段巷弄號樓聯絡電話(白天)(手機)E-mail性別□男□女生日民國年月日收據寄送□每次□年度證明（建議選擇，每年3~4月寄發上年度之捐款證明）□不用寄發□不需捐款紀念品(有勾選ˇ工作培力計畫/安心照顧計畫/送愛到部落計畫)資訊訂閱□喜憨兒電子報/月(E-mail)□喜憨兒季刊(紙本)□皆不需從何得知募款訊息□喜憨兒官網□喜憨兒電子報□喜憨兒部落格□喜

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