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1、围手术期止血药的合理应用围手术期出血是手术常见的并发症,严重者足以危及生命。除了手术无法彻底止血或止血不及时的原因外,机体凝血、纤溶功能障碍也是出血的重要原因。正常的止血机制有赖于凝血系统、抗凝系统、纤维蛋白溶解(纤溶)系统、血管壁、血小板和血液流变学等结构与功能的完整性及它们之间的生理性调节和平衡。任一环节的作用增强或减弱,都会破坏这种平衡,容易造成血栓形成或出血的发生。1、围手术期患者凝血、抗凝状态的变化 围手术期间机体生理条件下的止血、凝血和抗凝、纤溶功能的动态平衡状态常受到破坏,任何一方加强或减弱均易导致血栓形成。对50名人工髋关节置换术患者体内的
2、研究表明,患者围手术期存在凝血活性增强,抗凝活性减低、纤溶活性增强的失动态平衡状态,导致关节置换后静脉血栓栓塞并发症发生的危险性增加。同种异体肝移植术患者手术后,其凝血功能逐渐恶化,凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)逐渐延长,血小板(PLT)和纤维蛋白原(FIB)逐渐减少。至新肝期,这种恶化情况逐渐达到高峰,以后除PLT外均逐渐好转,术后72ｈ基本恢复至术前水平。法洛四联征患者围手术期凝血功能变化,结果发现,术后7ｄ患者血红蛋白(Hb)和APTT均低于术前,动脉血氧分压(PaO2),凝血因子Ⅷ、Ⅸ含量均高于术前,而ＰＴ变化不明显。有研究表明,外
3、科手术期间血浆纤溶活性增高,术后的纤溶活性可能处于“关闭状态”。手术和严重创伤后,血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)活性可能迅速增加,PAI1与组织型纤溶酶原激活物(tPA)快速结合后使tPA激活,血液中PAI1的活性占优势,故机体纤溶活性降低。另外,反应性血小板增多和多种凝血因子含量增加,血液呈暂时性高凝状态,在手术后1～3ｄ尤为明显。也有学者发现,外科手术可使血液的凝血酶原片段(Ｆ1+2)和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明显增加。因此,手术创伤可能也是血液处于高凝状态的重要原因之一,手术创伤越大,引起的血液内稳态失衡越严重。 围手术期患者除非有出凝血功能障碍,术后1
4、～2ｄ内常处于高凝状态,加之术后患者活动减少,止血药的应用应当慎微处理,否则可能引起肺血栓、脑血栓及下肢静脉血栓等严重不良反应。尤其对于下肢静脉血栓,术后应用止血药是其形成的独立影响因素之一,术后尽可能不用止血药,对静脉血栓高危患者应采取适当预防措施,监测凝血因子,同时皮下注射肝素,有利于减少血栓形成。因此,临床医生应慎重对待围手术期止血药的应用,合理规范地使用。2、 围手术期临床常用止血药的特点及注意事项 2.1 促进凝血系统功能的药物 它们能促进肝脏合成凝血因子,提高凝血因子活性,促进凝血因子从贮存部位释放,进而加速血液凝固,主要用于手术前、后的预防出血和止血
5、。2.1.1 血凝酶 血凝酶又称蛇凝血素酶或巴曲酶,其凝血酶样作用能促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,包括血小板因子3,能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白Ⅰ单体,进而耦联聚合成难溶性纤维蛋白,促进出血部位的血栓形成和止血；其类凝血激酶样作用是由于释放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促进凝血过程。可用于治疗和防治多种原因的出血。注射用血凝酶仅促进出血部位的血小板凝集,并不使血液处于高凝状态。 血凝酶用于各类外科手术预防出血时应于手术前1ｈ肌注或手术前15静注1ku。DIC导致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3个月妇女不应使用
6、。缺乏血小板或凝血因子(如纤维蛋白原等)的出血患者宜在补充所缺成分的基础上应用。原发纤溶亢进的出血患者宜配合应用抗纤溶药物;新生儿的出血宜配合应用维生素Ｋ。在用药期间,应注意观察患者的出血和凝血时间。本品虽无血栓形成风险,但仍应防止用药过量,否则疗效会下降。2.1.2 维生素Ｋ 维生素Ｋ作为羧化酶的辅酶参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的合成,主要用于维生素Ｋ缺乏症及低凝血酶原血症。通过实验检查发现,多见滥用,除非预防用于小儿维生素Ｋ缺乏性出血的发生等。维生素Ｋ1迅速静注可出现面部潮红、出汗、胸闷等,甚至可致血压剧降而死亡。新生儿应用维生素Ｋ1后可能出现高胆红素血症、黄疸
7、和溶血性贫血。对红细胞中缺乏葡萄糖6磷酸脱氢酶的特异质患者,维生素Ｋ2、Ｋ3、Ｋ4可诱发溶血性贫血。2.1.3 酚磺乙胺 作用于血管的止血药,能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板黏附功能。预防手术后出血应于术前15～30min静滴或肌注0.25～0.5ｇ,必要时2ｈ后再注射0.25ｇ。此药不良反应少,使用较多,但效果不甚确切。但要注意的是,有血栓形成史者慎用。此外,不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂,也不要与氨基己酸混合注射。2.1.4 去氨加压素 静脉或皮下注射本品,可增加血浆内促凝血因子Ⅷ的活性2～4倍,也可增加血管中血友病抗原因子,并释
8、出纤维蛋白
