围手术期抗生素的合理应用

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1、围手术期抗生素的合理应用　　【摘要】通过分析近年来有关文献报道，结合本院外科围手术期抗生素使用情况，了解外科感染病原菌和药敏性的变化动态，总结出外科围手术期抗生素的预防性和治疗性合理应用方法。　　【关键词】围手术期；抗生素　　　　1外科感染常见病原菌及其耐药状况　　1．1常见病原菌文献资料显示，20世纪60年代以前外科感染常见病原菌是G+球菌，70年代以后逐步以G-杆菌占优势，约为70%。80年代以后，耐药性较强的阴性杆菌、产气杆菌、不动杆菌和肠球菌有所增多。由于厌氧菌培养技术的普及和提高，临床上厌氧菌的检测率高达50%以上。90年代以来G+球菌的感

2、染率又有所上升。发达国家ICU病房内病原菌50%为G+球菌，我国G+球菌检测率也接近40%[1]。近年来真菌感染率有明显上升趋势，也应该引起足够的重视。　　1．2常见病原菌的耐药状况6细菌耐药与滥用抗生素的关系极大。近年来的多项调查显示，细菌对抗生素的耐药率仍在持续增长。如金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌的耐药率对青霉素和氨苄西林高达84%~94%，对哌拉西林为45%~73%。甲氧西林耐药葡萄球菌（MRSA和MRCNS）半数以上,对绝大多数抗生素耐药。肠球菌对庆大霉素耐药率为92%。肠杆菌属和不动菌属对氨苄西林以及第一、二代头孢菌素的耐药率已达到或接近100%

3、[1]。由此可见，合理使用抗生素已成为非常重要的问题。　　细菌对抗生素的敏感性还存在着地区差。不同类型的医院也有差别。从院内分离的同一种细菌耐药程度明显高于从院外分离的菌种。在发达地区、大中型医院，因为抗生素的使用量较大，使用频率高，更新使用新型抗生素周期短，细菌对抗生素的敏感性明显较低[2、3]。尽管人类在不断加紧研制新型抗生素，但仍赶不上致病菌耐药产生的速度。往往5~10年才能生产出一种新型抗生素，但细菌却只需1~2年就会产生抗药性。如1959年上市的甲氧西林(新青Ι)是一种耐青霉素酶抗生素,当时对金葡菌敏感性极高,但至60年代末耐药菌株则遍及整个欧

4、洲。在日本还曾爆发过耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染。我国应用甲氧西林时间很短，仅在少数地区应用过，但MRSA也已广泛存在[4]。　　80年代初，头孢他啶和头孢噻肟问世时，对绝大多数的G-敏感，然而不久细菌即产生出超广谱β内酰胺酶，使致病菌对新一代抗生素耐药性。到了90年代，第三代头孢菌素广泛应用于临床。开始效果很好，但不久敏感性就下降，尤其肠球菌耐药最快，成为仅次于大肠埃希菌的国内感染的重要致病菌菌。　　事实表明，单纯依靠研制和使用新型抗生素解决不了根本问题，合理应用抗生素才是控制细菌耐药的关键所在。　　2围手术期抗生素的预防性使用6　　研究显示

5、，过去因抗生素在围手术期使用均在术后使用，很少有人术前使用，因此没有达到满意的效果，从而得出围手术期抗生素使用与不使用没有区别。有的甚至有害无益。但近年来的研究发现，抗生素在围手术期的先期使用能够降低术后感染的发生率，可有效防止术后感染[4-7]，但要注意其正确的使用方法。借应用抗生素以增强临床“安全感”是不可取的。反将导致医院感染中耐药菌的滋生和患者体内菌群失调（二重感染）。有研究表明，术后3h内使用抗生素几乎没有预防感染的效果[8]。必须在细菌污染之前，让组织建立起有效的抗生素浓度，使随后而至的细菌难以生存和繁衍。起到预防感染的效果。相反，在细菌污染之

6、后，细菌很快繁衍（细菌倍增时间为8min），加上创伤影响正常的防御机制，抗生素进入创面困难，达不到控制和杀灭细菌的目的，因而预防感染难以奏效[7]。所以，在围手术期抗生素的预防性使用上强调提前使用。　　2．1围手术期预防性给药的指征围手术期预防性给药有严格的指征，一般说来，Ⅰ类切口不主张使用抗生素，但对于创面大、手术时间长、渗血多或一旦感染后果严重（如放置永久性假体、人造血管等）者可考虑使用；Ⅱ类切口均考虑使用；Ⅲ类切口必须使用。　　2．2围手术期预防性给药的时机研究表明，各种手术均有一定的感染危险期，目前已经明确的是：胆道手术的感染危险期为4~6h，

7、右半结肠手术为12h，左半结肠手术为24h[9]。预防性使用抗生素时间以能覆盖整个感染危险期为宜。最佳时间应在术前1~2h或麻醉开始时应用。应一次给予足量有效的抗生素。如手术时间超过3h，术中可追加1次,以保证组织内药物浓度的维持，术后再用1~2d，最多不超过3d。一般采用静脉给药,过早或术后长时间使用抗生素并无益处[10]。6　　2．3预防性给药注意事项已明确单纯病毒感染者不需预防使用抗生素；预防性给药的目的是防止一、两种细菌引起的感染，不能无目的的选用多种抗生素联合用药来预防多种细菌感染；时间较短的清洁手术尽量不用抗生素；在预防性用药的同时，必须重视

8、无菌技术、手术技巧、消毒隔离、营养支持、心理、环境卫生等诸多因素[