慢性化脓性中耳炎手术知情同意书

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1、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行慢性化脓性中耳炎手术治疗。医生已告知我慢性化脓性中耳炎手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1）术中麻醉意外、呼吸心跳骤停，发生脑梗及心梗2）术中出血，必要时输

2、血,中止手术3）切口感染、延迟愈合或不愈合；术后感染4）术中、术后面瘫，术后味觉下降5）术中为完全清除病变，必要时剪断鼓索神经或摘除部分或全部听骨6）术中术后脑脊液漏，颅内感染，脑膜脑膨出7）术后听力下降，或者不提高、全聋8）若行鼓膜修补，移植物不成活9）术后眩晕、术后不干耳；术后原有疾病加重10）切口麻木、瘢痕形成；耳廓畸形11）血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞12）术后出现呼吸并发症，如气胸、支气管肺炎、肺不张等13）术中、术后出现罕见并发症14）必要时送病理，病理为其它15）移植物脱出16）多脏器功能衰竭17）颅内并发症：脑水肿、脑积水、脑膜炎、脑

3、脓肿、气脑及脑血管意外18）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管形成。19）因病灶或患者健康原因，终止手术；术后复发4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理

4、解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受慢性化脓性中耳炎手术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日