慢性化脓性中耳炎手术知情同意书.doc

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1、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜，骨膜，或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质，慢性化脓性中耳炎分为单纯型，骨疡型和胆脂瘤型。如不实施手术治疗可能会引起中耳结构及周围组织反复感染及破坏，听力下降，眩晕及各种颅内并发症，如耳源性脑脓肿，耳源性脑膜炎。手术目的在于清除病变组织，避免各种颅内并发症，根据条件进行功能重建。手术潜在风险和对策：医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可

2、与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）、术中麻醉意外、呼吸心跳骤停，发生脑梗及心梗2）、术中出血，必要时输血,中止手术3）、切口感染、延迟愈合或不愈合4）、术中、术后面瘫，术后味觉下降5）、术中为完全清除病变，必要时剪断鼓索神经或摘除部分或全部听骨6）、术中术后脑脊液漏，颅内感染，脑膜脑膨出7）、术后听力下降，或者不提高、全聋8）、若行鼓膜修补，移

3、植物不成活9）、术后眩晕10）、术后不干耳11）、耳廓畸形12）、术后原有疾病加重13）、术中、术后出现罕见并发症14）、必要时送病理，病理为其它15）、切口麻木、瘢痕形成16）、移植物脱出17）、颅内并发症：脑水肿、脑积水、脑膜炎、脑脓肿、气脑及脑血管意外18）、伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合、瘘管形成。19）、术后出现呼吸并发症，如气胸、支气管肺炎、肺不张等20）、复发21）、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞22）、多脏器功能衰竭23）、因病灶或患者健康原因，终止手术24）、术后感染4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不

4、全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。l我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l我理解我的操作需要多位医生共同进行。l我并未得到操

5、作百分之百成功的许诺。l我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日