颅内血肿微创穿刺术操作规范.doc

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1、开县人民医院颅内血肿微创清除技术规范穿刺针具的规范化：①YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，万特福公司生产，唯一国家认定。②针钻合一，硬通道，固定性、密闭  性好，喷射粉碎功能，保持引流通畅，创伤小，有不同规格可供选择。③目前基本上都是使用该产品，锥颅碎吸穿刺术已甚少使用。操作规范化      开展这项技术的前提必须有CT；必须经过正规培训，应有脑外科手术条件。  应注意的问题：  术前准备  特别询问：高血压史、出血疾病史、长期饮酒史（酒精肝）、应用抗凝剂史（包括足量服用阿斯匹林）等。特别观察：    ①呼吸状态及呼吸道是否通畅，有无严重打鼾，如有

2、呼吸道阻塞应先行处理。②血压管理  应保持血压在安全范围内即<200/110mmHg，  最好在180/105mmHg左右。    特别检查：①凝血象（快速）；②血气分析；③头颅CT，了解血肿大小与部位④心电图，有无心肌缺血与心律紊乱。穿刺点定位      穿刺点准确定位是治疗成功关键之一，应选用可靠而自己熟悉的定位方法。①CT片定位法（不积极推荐）②CT下定位法，可用颅表标记物，三维立体定向原则③两点定位法，适用于丘脑出血④立体定位仪，更准确，其价格较贵，其原则是：避免重要脑区、血管受损，距血肿中心位置最近，对丘脑、小脑的血肿定位一定要准确，其周围

3、有很多重要结构。适应证（1）基底节出血：≥30ml；或出血破入脑室，致CSF通路受阻，阻塞性脑积水；或<30ml，但神经功能缺损严重，可慎重考虑。该部位血肿在超早期易进行性扩大，即出血在继续，临床表现意识进行性下降，应立即复查CT，在家属充分理解其危险性并同意下可立即行微创穿刺术，否则建议开颅手术。合并阻塞性脑积水应首先或同时行脑室穿刺引流减压。适应证（2）丘脑出血：≥15ml，凡进展型及全丘脑型出血，或破入脑室引起脑积水，颅内压增高，或有视丘下损害者。血肿偏小，症状较轻者不宜。丘脑出血位置较深，出血常破入脑室，毗邻脑干，常于早期发生脑疝，开颅手术都

4、很棘手，微创穿刺术有其优势，宜早不宜迟。但其附近结构复杂，必须定位精确，同时处理好并发症。如原发血肿较小，而脑室出血较多，则应以脑室引流为主。适应证（3）脑叶出血：≥30ml，伴明显高颅压，严重神经功能障碍，或有意识障碍。60岁以上病人脑叶出血病因多为血管淀粉样变性，血管脆，易破裂，穿刺时动作应轻，切勿剧烈抽吸与冲洗，应让家属充分了解其反复出血的特点。SHA合并脑叶血肿不宜微创穿刺术适应证（4）小脑出血：≥10ml，或血肿直径≥3cm，病情逐渐加重者。小脑出血多在齿状核，可破入四脑室，致阻塞性脑积水，此时应以脑室引流为主。小脑附近静脉窦较多，定位时应

5、避开。该病也是开颅手术的适应症，如无把握可行手术治疗。适应证（5）脑室出血：无论原发或继发脑室出血，脑室出血常合并脑干损害，意识障碍，去脑强直等，及早脑室引流或可挽救病人生命。适应证（6）慢性硬膜下血肿、外伤性脑内血肿也是微创穿刺术适应证，但应视病人具体情况而选择治疗方法。急性硬膜外血肿如无经验最好外科手术。 切忌指证扩大化，特别在未取得有效证据前。微创穿刺治疗时机这个问题是目前分歧较大的焦点，还没有针对这个问题的大样本研究。焦点在于是超早期（<6h或更早）？还是在早期（6h-72h）？主要问题是出血是否在继续？血肿是否在扩大？如果出血在继续，病人状

6、况在恶化，脑疝可能形成，则抢救病人生命必须争分夺秒；此时，使出血停止是当务之急。而水肿尚不严重，血肿的变化是致命的。微创穿刺术在超早期可以清除血肿，减少血肿的占位效应，阻滞病情恶化，阻断脑出血病理损害链。但出血此时未终止，微创穿刺术的不足之处正是止血困难，穿刺引流可能会使出血不止，病人仍处危险境地。目前所报告病例80%以上治疗时间在发病后6h以上；仍然有再出血，前述大样本研究平均开始治疗时间20h，再出血率为3.4%微创穿刺术实施中出现再出血与防治原因：主要是暴力抽吸及冲洗，过早吸除出血部位致密凝血块。手术过早，凝血障碍，动脉瘤等。处理原则：保持病变

7、区血管内外压力平衡，避免直接或间接机械性损害（穿刺针固定不牢，反复穿刺），用生化酶技术（血肿液化剂）将血肿液化，缓慢引流排除。减少脱水剂或停用。避免减压性损害，可引起脑移位，致板障静脉破裂。控制血压在安全水平并发症这是导致病人死亡的又一常见原因常见并发症有：  1.呼吸障碍—中枢性，外周性（气道不通畅—打鼾、呼吸崭停综合征、痰液、异物等）  2.血压过高>200/120mmHg以上  3.感染  穿刺局部、肺部、尿路、败血症等  4.消化道出血5.心脏病变  脑心综合征、心肌梗死、心律紊乱、心衰等6.肾脏疾病  甘露醇肾病、血管性肾病、肾功衰竭等7.

8、营养不良，电解质紊乱，酸碱中毒等8.癫痫、卒中后抑郁与焦虑状态9.角膜溃疡10.深静脉血栓形成----肺梗塞