颅内血肿微创清除.修改

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1、颅内血肿微创清除术一）脑出血后灶周水肿的性质1.血块收缩、血清成分析出是形成超早期血肿周围病灶的主要原因2.脑出血后灶周以血管源性水肿为主，仅在大量出血时存在细胞毒性损害3.血肿内释放出的血液成分，如凝血酶等是导致灶周水肿的主要原因二）脑出血后脑水肿的发生机制：a.血肿的物理因素：Mendelow及Sinar等通过试验发现血肿所致的局部脑血流量（CBF）的减少、对周围脑组织的压迫可引起血管活性胺从损伤的脑组织中释放，破坏血脑屏障，产生脑水肿。b.血肿周围的缺血因素：Nath及Yang等人的动物试验证实血肿周围及远隔区域的继发性缺血损伤与脑水肿关系密切，脑缺血致使缺血区血脑屏障（BBB）受

2、损，通透性增加以及脑细胞损伤而至脑水肿。c.血肿成份的影响：Wagner等报道血肿中的血小板、白细胞、血浆蛋白、血清蛋白、红细胞分解产生的血红蛋白等弥散在脑细胞间隙中，渗透压的增高可引发脑水肿。d.凝血酶：Lee、Xi等人的试验证实，脑出血后血浆及血细胞共同作用所产生的尿激酶，通过位于血小板、血管内皮细胞、纤维母细胞、神经原及神经胶质细胞上的凝血酶受体形成直接的毒性作用，且可以影响血脑屏障（BBB）渗透性，是脑水肿形成的重要因素之一。e.自由基：Yamamoto等发现脑出血后自由基反应增强，产生脂质过氧化损害，是脑水肿产生的原因之一。f.其他：补体C9、内源性阿片肽（相应受体）及血管收缩

3、因子（5-羟色胺）等均是脑水肿产生的因素之一。血肿周围脑水肿多在出血7-8小时左右出现，24—48小时达到高峰。二、颅内血肿治疗方法的演变与发展颅内血肿根据出血部位和出血量，采用非手术治疗和手术治疗。非手术治疗的目的:预防和治疗脑水肿和颅内高压，保护血肿周围脑组织，防止再出血，及时发现和处理并发症。对于出血量较多的重症病人，则应采取积极的手术治疗，及时清除血肿。手术治疗方法在100年的期间内，发生了巨大的变化，特别是对高血压性脑出血的治疗。1.脑出血手术治疗的评价:目前尚无结论。1)美国及我国每年仍有大量的脑出血患者接受开颅血肿清除术，但并未证实其有效性。2)欧洲最新的一组多中心随机对照

4、研究提示立体定向血肿抽吸引流术能有效地清除血肿、改善预后。2抽吸引流治疗有取代传统的开颅血肿清除术之势，却缺乏统一规范的处理原则。主要有六个系列：①以传统的开颅手术为基础施行的小骨窗血肿清除术:创伤大，需手术室内进行，对脑叶出血较合适，对活动性出血可以直视下止血。②超声引导的血肿清除术:需开骨窗，对血肿清除的量可实时评估。③MRI引导的简易立体定向血肿清除术:不能术中实时引导，术后引流管对MRI成像干扰大，且普通序列超早期诊断敏感性不高。④碎吸穿刺技术:需小骨窗开颅，利用阿基米得原理继以螺旋钢丝捣碎血肿，同时负压吸引以吸引出血块。主要弊端是螺旋钢丝捣碎血肿时易损伤血管，同时负压吸引亦易致

5、再出血，血肿中的纤维蛋白易缠结在钢丝上引起堵管。⑤以简易手锥或小颅钻锥颅:插入引流管抽吸血肿并注入尿激酶液化血肿，置引流管易引起重复损伤，且软管不固定、易堵管。⑥微创颅内血肿抽吸引流术:利用YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针和生化酶技术对颅内血肿进行冲洗、液化、引流以达到消除颅内血肿的目的。优点:设备要求简单、费用低、病床边可以进行；固定性、密闭性好、创伤小；冲洗针射出的液流呈雾状使液体作用于血块的面积大，引流效果好；缺陷:非直视下操作和不能有效止血,复查CT时金属针的伪影对图像的干扰。显微外科-外侧裂入路血肿清除术前显微外科-外侧裂入路血肿清除术后2005-10-282005-10-2920

6、05-11-062005-12-212006-02-022006-02-03耳上直切口,小骨窗2006-02-042006-02-06丘脑出血血肿穿刺术前丘脑出血血肿穿刺术后高血压脑室内出血术前高血压脑室内出血一星期后3.血肿抽吸引流的理论依据和目的理论依据:降低颅内压；引流大量具有神经毒性作用的血清成分，稀释或拮抗细胞毒性物质，达到减轻脑水肿的目的。减少血红蛋白及其崩解产物亚铁离子等的神经毒作用。目的：①降低颅内压 有效的引流血肿及血肿释放出的半固态成分、降低颅内压和减轻继发性脑水肿，挽救患者生命②改善功能当无以上两种情况时，如血肿较小或位于相对静区如脑叶出血虽然血肿较大，但患者生命体

7、征平稳、瘫痪不严重，均不需引流治疗。4、手术适应症颅内血肿抽吸引流术仅存在微小的针道损伤，对深在的幕上出血和小脑出血均可以施行，相对适应症宽（颅内血肿、硬膜下血肿、脑室出血）5、手术时机1）宜尽早采取有效的干预措施，从始动环节上抑制或减轻继发性损伤。1.HCH局部病理生理和病理改变：血肿形成30分钟后，其周围脑实质出现海绵样变性（海绵层），3小时后海绵层变得广泛，6小时后靠近血肿的脑实质出现坏死（坏死层），坏死层外侧的脑实质的小血管