医疗保险报销申请书.doc

《医疗保险报销申请书.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、医疗保险报销申请书以下栏目请申请人填写申请人性别□男□女年龄周岁电话身份证号码所在单位北京五湖四海人力资源有限公司银行卡□招商银行

2、□中国银行

3、□农业银行卡号开户银行申请人（被保险人）填写保险公司填写就诊日期就诊地点就诊原因收据（张）申报金额（元）审核金额（元）理赔原因共计：就诊次数（）次；申报金额（）元；收据（）张申请人声明：1、本人授权投保单位向保险公司办理索赔的一切手续；2、上述各项填报及本人提供的一切资料，均完全属实，如虚假或隐瞒实情，保险公司有权拒付保险金并依法追究法律责任；3、本人授

4、权任何医院及知情的单位和个人均可向保险公司提供与本理赔申请有关的一切资料。申请人签名：申请日期：201年月日备注：如果您填写北京办的银行卡号，我们可以将您报销的费用直接打入您的帐户。