医疗保险报销资料.doc

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1、西安市城镇居民基本医疗保险报销所需资料一、门诊特殊病种所需资料：1、原始病历复印件（包括，病案首页、长期医嘱、临时医嘱、出院小结）；2、诊断证明、相关检查检验报告单（包括，血、尿常规、肾功能、电解质等）；3、素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）；4、检查报告单（限恶性肿瘤门诊化疗）；5、民医保证》；6、安市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种审批单》等。二、慢性病所需资料：1、病历复印件；2、病历原件；3、检验报告单原件；4、报告单；5、动脉造影报告单；6、病历复印件、《居民医保证》；7、证及复印件和本人近期2寸彩色照片一张。三、住院就医所需资料：1、住院证、2、《居民医保证》四、转

2、诊就医所需资料：持医师根据病情开具的《西安市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，并经定点医疗机构医保办审批盖章，到市医疗保险经办机构备案后，进行转院治疗。五、零星医疗费用报销1、门诊紧急抢救病历；2、诊断证明；3、费用明细清单；4、门诊发票；5、住院病历复印件（含病历首页、长期、临时医嘱等）；6、住院费用明细单；7、就诊医院级别证明及住院票据等材料。六、门诊紧急抢救报销所需资料： 1.门诊发票原件； 2.住院发票原件（连续住院时需提供）； 3.门诊急救病历； 4.诊断证明原件； 5.抢救费用清单（盖红章）； 6.医院级别证明（异地急诊）； 7.医保本。 七、外地医疗保险报销所需

3、资料：1.住院发票原件； 2.异地就医证明（或情况说明（介绍信））； 3.病案首页（医院盖红章）； 4.长期医嘱、临时医嘱（医院盖红章）； 5.费用分解单（盖红章，若无则医院需要出具证明）； 6.医院级别证明（异地）； 7.医保本。