信用卡持卡人授权书.doc

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1、信用卡持卡人授權書本人因無法親自至唐林旅行社股份有限公司刷卡消費,特立此書同意以信用卡支付下列帳款。旅客刷卡購買旅遊產品 請列印後詳實填寫下列表格內各項資料,傳真或郵寄回本公司中文姓名:發卡銀行:英文姓名:卡片背後未三碼:出生年月日:西元 年 月 日卡號:身份證字號:效期:  月  年至月年公司電話:(  )傳真:(  )卡別:□聯合□VISA□MASTER□JCB住家電話:(  )傳真:(  )消費內容:地址:  縣  市區   里      街     弄   號   樓市  鄉鎮   村  鄰   路  段  巷  之  室消費金額:新台幣拾萬仟佰

2、拾元整 NTD:元持卡人同意依照信用卡使用約定,一經使用或訂購產品,均應按照所示金額,付款予發卡銀行,確認無誤後請簽名回傳持卡人簽名(請務必與信用卡上之簽名形式相同)X___________________________________________(上述信用卡之內容經本人確認無誤,如有不實之處,願負所有相關法律之責)商店名稱:唐林旅行社股份有限公司商店代號:807231175860001授權日期:  年  月  日授權代號:(請勿填寫)開立代收轉付收據:抬頭:____________________________統一編號:____________

3、________________填妥後敬請傳真至:傳真:02-25637443電話:02-25213939(傳真後請來電確認)授權電話:02-26301200朱祥龍0933165737客服專員:

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