人伤核损实务培训第二部分

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1、人伤核损实务培训(第二部分人伤案件的前期介入)全国客户服务中心2008年6月目录一、人伤查勘的职能定位二、人伤查勘的职责描述三、人伤查勘的现状与特点四、人伤查勘流程及操作要求五、人伤查勘要点六、人伤查勘常见问题解析2021/6/172前言提前介入是指发生交通事故后，对人伤案件可能涉及的赔偿项目，采取积极主动的措施，剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。通过事前介入，可以防止出现被保险人在调解中承担的不合理费用得不到保险人认可的现象，避免了双方在索赔时的纠纷，有利于提高客户满意度和保险公司的形象。2021/6/173一、人伤查勘的职能定位2021

2、/6/1741.向被保险人提供咨询服务，指导其处理涉及人伤案件的相关事宜，提高车险服务品质，提升品牌信誉。2.按照“提前介入，过程跟踪，突出重点，预防为主”的方针，加强对交通事故定点医院、鉴定机构、交警部门及法院的沟通、协调和监督，防止人伤案件中虚假赔案的发生及不合理费用的产生。3.加强人身伤亡案件的介入与管控，防范人伤案件的道德风险，提高车险的理赔质量，提高客户满意度，降低人伤赔付率，从而提高车险的经营效益。2021/6/175二、人伤查勘的主要职责2021/6/1761、人伤案件的咨询和指导。2、人伤案件的电话调查。3、人伤住院案件的探视和调

3、查。4、人伤疑难案件的调查和取证。5、对医院、法医及交警部门的协调。2021/6/177三、人伤查勘的现状与特点2021/6/1781.案件涉及面广，纠纷比较多。2.处理案件需要多方面的知识和能力。3.案件处理周期普遍较长，一般需3-6个月，有的会长达几年。4.同一损害事实，因相关赔偿因素不同而赔偿金额迥异。5.处理人伤案件涉及到两个不同的法律关系。2021/6/179由于车险人伤案件涉及到的上述问题，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷。因此，加强人伤核损工作，突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义。加强车

4、险人伤理赔工作不能简单理解为挤压人伤案件的理赔金额，更不能只为降低赔付率而忽略了客户服务工作。应采取积极主动的措施，事先剔除各种虚假水分，防止损失的进一步扩大。2021/6/1710四、人伤查勘流程及操作要求2021/6/17111、接受调度后，24小时内实施电话调查。2、查勘前应认真审阅保单抄件，详实了解承保情况、出险经过（如时间、地点、原因等）、事故责任等要素，初步判断是否属于保险责任。3、明确不属保险责任的，可以告知客户通过95590申请注销。4、对属于保险责任的，应将公司的赔偿标准和需要提交的索赔资料告知客户。（一）、前期查勘2021/6

5、/17125、门诊就诊的案件需了解伤者姓名、人数、性别、年龄、职业、就诊医院、诊断结果、目前已用费用及继续治疗费用估计。6、住院案件重点了解伤者人数、姓名、就诊医院、就诊科室、床位号、诊断结果、是否需要手术治疗等信息，以便住院探视。7、急诊留观病人，3天后电话回访，如发现住院则进行探视。8、根据调查结果，预估人伤损失金额，填写《人伤案件调查报告（第一次）》作为立案凭证。2021/6/17132021/6/17149、所有人伤案件需在15个工作日内进行跟踪（电话或查勘），并根据跟踪信息调整原始估损金额交立案岗进行人伤估损调整。10、损失较大（预估金

6、额在5万元以上的）或伤情复杂案件应定期随访。2021/6/17151、探视前准备工作⑴、接到住院探视任务后，根据伤者所住医院的区域分别归类，以便安排好案件查勘的行程，提高工作效率。⑵、核实出险情况，审核出险车辆信息表及报案记录，了解事故类型、出险经过、伤亡情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。⑶、准备好查勘用相关资料，包括印泥、介绍信、录音笔和数码相机等设备。（二）、住院探视2021/6/17162、住院探视⑴、人伤调查人员接到探视任务后的72小时内赴医院探视。⑵、到护士站核对伤者姓名、年龄、性别、床号。记录伤者住院号

7、、简单诊断、入院时间（精确到小时）。查询伤者目前帐上的预缴款，已用款或欠款。⑶、病房探视：首先代表公司向伤者进行慰问，并询问伤者受伤经过，查看伤情、了解既往病史、询问伤者的职业、工资、护理人员及护理费用。2021/6/1717⑷、重点记录伤者家庭成员及户籍等情况。⑸、对伤者、受伤部位及床头卡拍照存档，伤者不接受询问或者拍照的，应当记明情况，并由调查人员签字以示负责。2021/6/17182021/6/1719⑹、向伤者及其陪护人员阐明保险理赔原则和理赔范围、标准，明确各自承担的费用部分。⑺、面见伤者的主治医生，询问伤者的伤情（包括入院时情况、具体

8、诊断）、治疗情况（具体用药、手术名称、材料、疗效）、预后情况、预估费用等，并记录在案。⑻、积极与医院沟通协商，力争参与制定治疗方案和用药