苏州市参保女职工妇女病普查登记表.doc

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1、苏州市妇女病普查体检表编号□□□□-□□-□□□□□一、一般情况姓名：身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专5.大学及以上家庭住址：苏州市县（区）社区单位：二、既往病史：月经史：初潮岁，周期天，经期天，末次月经年月日绝经年龄：岁避孕方法：1.避孕套2.避孕药（年）3.宫内节育器4.其他：5.未避孕孕产史：孕次产次自然流产次数人工流产次数相关疾病史：1.宫颈细胞学结果异常持续（）月，结果2.HPV（+）3.CIN4.宫颈癌5.盆腔炎6.子宫肌瘤7.卵巢肿瘤8.器官移

2、植9.乳腺包块10.乳腺癌11.其他肿瘤12.其他三、家族肿瘤史：四、妇科检查：外阴：1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他阴道：1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.纵膈或横膈8.其他分泌物：1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其他宫颈：1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.糜烂8.菜花状9.举痛10.缺失11.其他子宫：1.位置(前、中、后)2.大小（正常、如孕周）3.肿物：无有（大小、性状、位置）：4.脱垂：无有（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度）5.压痛附件：1

3、.正常2.缺失3.压痛（左、右）4.增厚（左、右）5.肿物（大小、性状、位置）：阴道分泌物检查：1.正常2.滴虫3.假丝酵母菌4.其它：宫颈脱落细胞检查：宫颈细胞取材方式：1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他：巴氏分级标准：1.Ⅰ级2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ级5.Ⅳ级6.Ⅴ级TBS分类诊断标准：1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）3.不典型鳞状上皮细胞—不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）4.低度鳞状上皮内病变（LSIL）5.高度鳞状上皮内病变（HSIL）6.鳞状细胞癌（SCC）7

4、.不典型腺上皮细胞（AGC）8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌B超检查：超声提示：五、乳房检查：皮肤：左：1.正常2.酒窝征3.橘皮样4.兼有右：5.正常6.酒窝征7.橘皮样8.兼有乳头：左：1.正常2.上抬3.凹陷4.糜烂右：5.正常6.上抬7.凹陷8.糜烂溢液：左：1.无2.单管3.多管4.清水样5.黄色6.乳样7.血性右：8.无9.单管10.多管11.清水样12.黄色13.乳样14.血性腺体：左：1.正常2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块右：6.正常7.条索状8.局限性增厚9.结节性增厚

5、10.肿块肿块：左：1.无2.有（大小、位置、性状）右：3.无4.有（大小、位置、性状）副乳：1.无2.有淋巴结：1.未触及2.触及（位置）六、进一步检查：1.否2.是（阴道镜、乳腺B超、钼靶、病理诊断）七、诊断：1.未见异常2.外阴异常3.阴道炎（滴虫性阴道炎、假丝酵母菌性阴道病、细菌性阴道病、）4.宫颈炎5.子宫肌瘤6.尖锐湿疣7.盆腔炎8.宫颈癌9.卵巢癌10.乳腺癌11.子宫内膜癌12.其他八、结局（随访）1.手术治疗（包括良性和恶性肿瘤）2.化疗3.放疗4.存活（是、否）填表说明：1.妇女病普查实行一人一表制。“体检

6、表”是个案情况登记资料。2.表中一、二、三项请参加普查的妇女进行填写。3.表中不能有空、缺项。4.有编码的应在相应的编码前打钩。5.有“”的在横线上填写相应的数字或用相关文字描述。