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时间:2018-07-11
《苏州市妇女病普查体检表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、苏州市妇女病普查体检表编号□□□□-□□-□□□□□一、一般情况姓名:身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□文化程度:1.小学及以下2.初中3.高中或中专4.大专5.大学及以上家庭住址:苏州市县(区)社区单位:二、既往病史:月经史:初潮岁,周期天,经期天,末次月经年月日绝经年龄:岁避孕方法:1.避孕套2.避孕药(年)3.宫内节育器4.其他:5.未避孕孕产史:孕次产次自然流产次数人工流产次数相关疾病史:1.宫颈细胞学结果异常持续()月,结果2.HPV(+)3.CIN4.宫颈癌5.盆腔炎6.子宫肌瘤7.卵巢肿瘤8.器官移植9.乳
2、腺包块10.乳腺癌11.其他肿瘤12.其他三、家族肿瘤史:四、妇科检查:外阴:1.正常2.白斑3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.其他阴道:1.正常2.充血3.溃疡4.湿疣5.疱疹6.肿物7.纵膈或横膈8.其他分泌物:1.正常2.过多3.异味4.血性5.脓性6.泡沫样7.豆渣样8.其他宫颈:1.正常2.肥大3.萎缩4.触血5.纳囊6.息肉7.糜烂8.菜花状9.举痛10.缺失11.其他子宫:1.位置(前、中、后)2.大小(正常、如孕周)3.肿物:无有(大小、性状、位置):4.脱垂:无有(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)5.压痛附件:1.正常2.缺失3
3、.压痛(左、右)4.增厚(左、右)5.肿物(大小、性状、位置):阴道分泌物检查:1.正常2.滴虫3.假丝酵母菌4.其它:宫颈脱落细胞检查:宫颈细胞取材方式:1.巴氏涂片2.液基细胞学检查3.其他:巴氏分级标准:1.Ⅰ级2.ⅡA3.ⅡB4.Ⅲ级5.Ⅳ级6.Ⅴ级TBS分类诊断标准:1.未见上皮内病变细胞和恶性细胞2.未明确意义的不典型鳞状上皮细胞(ASC-US)3.不典型鳞状上皮细胞—不除外高度鳞状上皮内病变(ASC-H)4.低度鳞状上皮内病变(LSIL)5.高度鳞状上皮内病变(HSIL)6.鳞状细胞癌(SCC)7.不典型腺上皮细胞(AG
4、C)8.不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变9.宫颈管原位癌10.腺癌B超检查:超声提示:五、乳房检查:皮肤:左:1.正常2.酒窝征3.橘皮样4.兼有右:5.正常6.酒窝征7.橘皮样8.兼有乳头:左:1.正常2.上抬3.凹陷4.糜烂右:5.正常6.上抬7.凹陷8.糜烂溢液:左:1.无2.单管3.多管4.清水样5.黄色6.乳样7.血性右:8.无9.单管10.多管11.清水样12.黄色13.乳样14.血性腺体:左:1.正常2.条索状3.局限性增厚4.结节性增厚5.肿块右:6.正常7.条索状8.局限性增厚9.结节性增厚10.肿块肿块:左:1.无2.有
5、(大小、位置、性状)右:3.无4.有(大小、位置、性状)副乳:1.无2.有淋巴结:1.未触及2.触及(位置)六、进一步检查:1.否2.是(阴道镜、乳腺B超、钼靶、病理诊断)七、诊断:1.未见异常2.外阴异常3.阴道炎(滴虫性阴道炎、假丝酵母菌性阴道病、细菌性阴道病、)4.宫颈炎5.子宫肌瘤6.尖锐湿疣7.盆腔炎8.宫颈癌9.卵巢癌10.乳腺癌11.子宫内膜癌12.其他八、结局(随访)1.手术治疗(包括良性和恶性肿瘤)2.化疗3.放疗4.存活(是、否)填表说明:1.妇女病普查实行一人一表制。“体检表”是个案情况登记资料。2.表中一、二、
6、三项请参加普查的妇女进行填写。3.表中不能有空、缺项。4.有编码的应在相应的编码前打钩。5.有“”的在横线上填写相应的数字或用相关文字描述。
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