术前讨论(1)肩锁关节脱位.doc

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1、启东市南阳镇社区卫生服务中心病史记录科室：骨外病区：3床号：32住院号：1术前讨论地点：骨外3病区会议室时间：2012-05-0613:30参加者：袁潞主任医师、顾惜朝副主任医师、陈杰粉主治医师、周梦护士长、第五红丽主治麻醉医师及骨外3病区全体医护人员内容：对32床患者李龙进行术前讨论主持人：袁潞主任医师床位医生陈杰粉主治医师汇报病史：患者李龙，男性，75岁，已婚，退休职工。因“外伤致左肩部肿痛、畸形伴活动受限15小时”入院。查体：T：37℃，P：65次/分，R：18次/分，Bp：138/88mmHg，神志清，精神萎，头颅外形正常，睑无水肿，双瞳等大等圆

2、，对光反射存在。颈软，气管居中，双胸对称，左前胸可及压痛，双肺叩诊清音，未闻及干湿罗音，心界不大，心率：65次/分，律齐，各瓣区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、无反跳痛，脊柱四肢：脊柱无畸形、生理弯曲存在，各棘突及椎旁无压痛及叩击痛，活动不受限。左肩锁骨外侧端较右侧高，右手指按之可及压痛及弹性感觉，周围肿胀，左肩主动活动稍受限，末梢血供及感觉可，余肢无肿无痛，活动自如。神经系：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X线摄片：左肩锁关节脱位，左第四肋骨骨折。入院诊断：左肩锁关节脱位，左第四肋骨骨折。入院后给予完善各项辅助检查，积极术前准备，择期手术治疗

3、。顾惜朝副主任医师发言：该患者诊断明确，应该注意术前禁止吸烟，有气管炎、支气管炎、慢性咳嗽等及时治疗控制。注意保暖，防止感冒咳嗽。该手术可能会损伤周围组织、血管、神经，可能会脱位对位不佳，术后可能会有切口感染、深部感染、内固定物需二次手术取出、患肢功能障碍等。将手术可能出现的并发症及意外情况向家属详细交代清楚并且签字。术者要尽可能避免这些情况发生，应该要注意手术仔细操作。术后患肢用三角巾悬吊伤肢4～6周，并且注意功能锻炼，应用抗生素，预防切口感染。该患者手术指征明确，无手术禁忌症，故积极术前准备，择期行左肩锁关节脱位切开复位肩锁钢板钩内固定术。护士长周梦

4、发言：积极做好术前准备，注意宣教，消除患者紧张情绪，做好术后护理。麻醉医师第五红丽主治麻醉医师发言：该患者无麻醉禁忌症，可用臂丛麻醉，将麻醉的风险已交代清楚并签字。袁潞主任医师总结发言：根据患者病史，该患者诊断明确，手术指征明确，无手术禁忌症，手术方式：左肩锁关节脱位切开复位肩锁钢板钩内固定术。现应该继续完善各项辅助检查，积极术前准备，将手术和麻醉可能出现的并发症及意外情况向家属详细交代清楚并且签字。术者要尽可能避免这些情况发生，择期手术治疗，要注意手术仔细操作。记录者：