合理膳食问卷及报表.doc

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1、人群合理膳食指导个人调查问卷一、一般情况个人编码□□□A11姓名□□□B12出生日期（年/月阳历）□□B23文化程度：□B3①文盲半文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥本科以上4职业□B4①农业生产人员②生产企业人员③商业、服务人员④国家机关、事业单位人员⑤退休⑥未就业5婚姻状况□B5①在婚②离异③丧偶④分居⑤未婚二、个人健康情况您是否患有以下慢性病？1高血压：①是②否③不知道□C12高血脂：①是②否③不知道□C33糖尿病：①是②否③不知道□C44冠心病：①是②否③不知道□C45肥胖：①是②否③不知道□C5三、营养知识1《中国居民膳食宝塔》最底层的食物种类是？□D1①蔬菜、水果②肉

2、类、鱼虾类、蛋类③谷薯杂豆④不知道2人体需要“五大营养素”是：□D2①蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素②蛋白质、脂类、碳水化合物、水、维生素③蛋白质、脂类、碳水化合物、纤维素、维生素④不知道3钙的良好食物来源是：□D3①奶和奶制品②鸡、猪等肉制品③虾、鱼等海产品④不知道4谷类主要营养素是□D4①维生素②蛋白质③碳水化合物④不知道5铁缺乏引起的疾病是□D5①贫血②胃炎③不知道6每人每日食用盐推荐摄入量是：□D6①4克②6克③10克④不知道7每人每日食用油推荐摄入量是：□D7①20-25克②25-30克③30-35克④不知道四、饮食情况1通常情况下，你每天吃几顿饭？顿□E12吃

3、猪肉、牛肉、羊肉、鸡肉、肝等肉类的情况□E2①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃3吃鸡蛋、鸭蛋等蛋类情况□E3①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃4吃牛奶、酸奶等奶制品情况□E4①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃5吃豆腐、豆芽等豆制品情况□E5①每天都吃②每周2-4次③每周吃1次④基本不吃6吃新鲜蔬菜情况□E6①每天1种蔬菜②每天2种蔬菜③每周3种以上蔬菜④基本不吃7喝酒情况□E7①每天都喝②每周喝2-4次③每周喝1次④基本不喝五、饮食行为1怎么通过饮食来预防缺铁性贫血？□F1①多吃肉类和新鲜蔬菜水果②多喝奶③吃清淡的食物④不知道2经常吃过咸的食物容

4、易引起什么疾病□F2①糖尿病②高血压③胃炎④不知道3您经常吃含油较多的食品，如油炸食品吗？□F3①是②否4您炒菜时加油加盐以什么为标准□F4①随便②口味好吃③控油限盐调查员签名：审核员签名：调查日期：年月日A2感谢您的配合与支持，谢谢HFJK/ZY-GW-03-01_______年居民营养膳食宣传与指导基本情况统计报表单位居民数指导居民数指导覆盖率%单位名称负责人培训方式合计填报单位（公章）：填报日期：填报人：