医院等级评审自查情况及整改计划表.doc

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1、医院等级评审自查情况及整改计划表第四章医疗质量安全管理与持续改进一、质量与安全管理组织评审标准评审要点现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门及责任人4.1.1有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。4．1．1．1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。★院级○科级质控科【Ｃ】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、

2、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。★57【Ｂ】符合“Ｃ”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。★院级【Ａ】符合“Ｂ”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2

3、.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。★院级4．1．1．2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。★院级○科级质控科及各科室【Ｃ】1．有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2．有科室质量与安全管理工作计划并实施。3．有科室质量与安全工作制度并落实。4．有科室质量与安全管理的各项工作记录。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。★院级○科级2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。○科级【Ａ】符合“Ｂ”，并1.能够运用质量管理方法与

4、工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。★院级○科级4.1.257医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。★4．1．2．1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确。★院级○科级质控科【Ｃ】1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管

5、理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。【Ａ】符合“Ｂ”，并用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。4．1．2．2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。★院级○科级【Ｃ】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。★2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。57质控科【Ｂ】符合“Ｃ”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与

6、督导全院或相关领域的质量与安全工作。★【Ａ】符合“Ｂ”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。○科级4.1.3医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，

7、落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。★院级【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。★院级○科级3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。★院级○科级4.定期分析医疗质量评价工作的结果。★院级○科级57○科级质控科、护理部各临床科室【B】符合“C”，并1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领