医院等级评审整改与计划表

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1、医院等级评审自查情况及整改计划表一类指标（否决指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门备注依法执业违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规1.2.已达标；3.“非执业卫技人员从事诊疗护理活动”存在以下问题：（1）特技科：心电图室回增梅、脑电图室江峰无执业资格。（2）急救中心有非执业医师单独出诊现象。1.届时请有医师资格人员签名出具报告；2.适时调整急救中心出诊医生2010年6月医务处行风建设出院病人综合

2、满意度<85%已达标；（出院病人综合满意度95%左右）。在2010年继续开展测评调查，每季度1次。2010年10月纪检监察审计处医疗安全评审期内有定性为安全或主要责任的一级医疗事故无定性为完全或主要责任的一级医疗事故。（2009年有1起一级次要责任医疗事故）加强医疗安全工作2010年全年医务处护理部重大事件医院在评审期内发生下列事件之一：1、因管理原因直接造成重大事件2、重大事件造成后果隐瞒不报1、2已达标。无因管理原因造成重大事件或重大事件造成后果隐瞒不报。加强医院管理，防止重大事件及重大安全事故。

3、2010年全年各科室医院等级评审自查情况及整改计划表二类指标（准入指标）评审项目评审内容及要求现在情况及存在的主要差距整改措施及建议整改完成时间整改责任部门整改责任人备注医院核定床位数应同时达到下列标准：1、三级甲等≥700张2、床位使用率≥90%（基数为核定床位数）核定床位500张，开放760张，床位使用率达标99.38%（≥90%）。请省卫生厅发文确定床位数20010年6月办公室床位主要专科分科数三级甲等：大内科、大外科床位相加≥医院总床位数50%已达标：内科248张，外科288张，大内科+大外科

4、/总床位=70.5%（≥50%）出院病人平均住院床日三级甲等≤16天已达标：平均住院床日12.46天（≤16天）在2010年继续进行控制2010年全年医务处信息处完成指令性任务及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%已达标：及时完成卫生行政部门指令性任务，完成达100%。（医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐）卫生技术人员配备比例1、床位：卫技人员1：1.15以上2、床位：护理人员1：0.6以上（含合同制执业护士）1、床位：卫技人员=760：（760+68）=1：1.09（标准≥1：

5、1.15）2．床位：护理人员=760：（343+60）=1：0.53（标准≥1：0.6）需补充执业护士70人2010年8月人力资源部主要科室高级卫生技术人员配备三级甲等1、急诊科（A）2、ICU（A）3、内科（8A）4、外科（8A）5、妇产科（2A）6、儿科（2A）7、耳鼻喉科（A）8、口腔科（A）9、眼科（A）10、影像科（A）11、麻醉科（A）12、护理部门（A）13、药剂科（A）14、检验科（A）15、病理科（A）16功能检查（2B）检查结果填写方法：主任医（护、技）师为A，副主任医（护、技）师

6、为B缺少正高数6名：急诊科1、ICU1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1可从另外院区借用人员，但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正高，短时间内引进人才有难度2010年9月人力资源部卫生技术人员学位1、三级甲等硕士以上≥25名（其中博士≥10名）硕士已达标：60名博士：3+1名8月份前力争引进3名博士人力资源部医院教学及进修1、为高等医学院校教学医院2、接受进修：三级甲等≥2个三级和4个二级医院已达标科研立项与成果科研立项（主持人为本单位）：三甲：国家级1项或省部级2项科研成果（主持人为本单位）：三

7、甲：省部级二等奖以上1项科研立项：已达标（国家级1个省部级7个）科研成果：未达标，缺省二等奖以上1项在2010年省政府评奖中力争获得二等奖2010年8月科教处外聘卫生技术人员管理1、外聘的专、兼职人员须具有副主任医师以上职称的专业技术人员（含离职、退休人员，不含聘用的合同制人员）2、外聘人员持有资格证书、执业证书和职称证书3、外聘人员聘用手续齐全：（1）本区域内的外聘人员需报同级卫生行政部门备案（2）本区域外的外聘人员需报同级行政部门批准1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。2、3已达标完成外聘人员在市卫

8、生局备案手续，必要时暂不上岗。2010年5月人力资源部医务处技术准入许可开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可的项目有许可批文Ⅱ类技术准入除心血管介入已获批准外，其他如脑血管介入、髋关节置换、高压氧、血透已经申报到省厅争取省卫生厅批文2010年6月医务处医疗收费1、收费项目明码标价2、住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上1、2、3已达标在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置；在门诊、急诊、住院大厅安装查