谵妄的临床评估及处.pdf

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1、谵妄的临床评估及处理江苏大学附属医院ICU周峰【摘要】谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意识水平的变化，在危重病人中有很高的发生率。谵妄不仅延迟患者的呼吸机撤机、延长住ICU和住院时间、增加ICU死亡率，还影响存活病人的远期认知功能。镇痛镇静药物和精神活性药物的使用是危重病人谵妄发生的主要危险因素之一。国内外的几项问卷调查发现，危重病房医生、护士对谵妄普遍处于认识不全、监测不足、缺乏处理规范等情况。加强危重病房医务工作人员对谵妄的学习教育、了解和使用谵妄评定方法(TheConfusionAssessmentMethod―CAM)规范

2、ICU内镇痛镇静药物和精神活性药物的使用是目前危重病房内谵妄防治工作中亟待提高、同时也是最可能得到明显改善的方面。国外多项流行病学调查发现，在疾病严重程度相对较低或未接受机械通气的患者中，ICU内谵妄发生率在20-50%之间，而在接受机械通气的重危患者中谵妄的发病率可高达60-80%。然而，多数谵妄在发生时未能及时被临床工作者发现或处理，其原因主要是这些病人往往被误诊为“痴呆”、“抑郁状态”甚至被认为是患危重病的老年患者的“正常表现”。此外，还有一些临床工作者认为谵妄的患者必须要有“躁动”、“出现幻觉”等表现，从而漏诊了很大一部分主要表现为抑制的谵妄病人。Peters

3、on等人在一个有614名ICU患者的队列研究发现，单纯表现为兴奋型的谵妄患者只占所有ICU内谵妄者的1.6%，绝大多数患者发生的是抑制型或混合型谵妄。国内目前尚没有ICU内谵妄的多中心流行病学研究结果，但有研究报道在术后老年患者中谵妄的发生率在11.8-16.3%左右。2002年美国危重病医学会在其镇静镇痛指南中指出，所有ICU危重病人都应常规监测镇静深度和谵妄。在临床操作上，一般先对患者的意识水平或镇静状况做出评价，可使用Ramsay评分、镇静-激动评分以及Richmond激动镇静评分。监测镇静深度不仅可以避免过度镇静、促进患者早日脱离呼吸机，同时也对患者能否进行谵

4、妄评估做出了筛选。在镇静评估中对言语刺激有反应的所有患者（既未被过度镇静或昏迷者）都应被评估脑功能状态（包括谵妄）。目前常用的ICU内谵妄评估工具主要包括危重病患者谵妄筛查量表（IntensiveCareDeliriumScreeningChecklist）和监护室患者意识模糊评估法（ConfusionAssessmentMethodfortheICU，CAM-ICU）。后者由于具有较高的敏感性和特异性（均在95%左右），且培训简单、操作方便，尤其适合未经精神病学专科培训的绝大多数危重病医学工作者在病床边进行评估，故近年来在ICU内被较多使用。谵妄评定方法(TheCo

5、nfusionAssessmentMethod―CAM)是由美国Inouye教授[2]编制的谵妄诊断用量表。CAM根据DSM-III-R谵妄的诊断标准建立，用于老年谵妄的临床辅助诊断，具有比较好的信度和效度，其研究成果被广泛引用。国内北京回龙观医院李娟、邹义壮等根据我国临床的实际情况和特点，对CAM原有的项目建立等级评定，设立详细的评分定义，成为适合临床使用的老年谵妄评定工具。通过临床现场测试，对其信度、效度和可操作性进行评价，建立了3个因子量表和诊断算法，并开发了CAM-CR的计算机辅助诊断程序。（1）急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）病人的精神状况有急性

6、变化的证据吗？1．不存在2．较轻：三天至一周3．中度：一天至三天4．严重：一天之内（2）注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？1．不存在2．轻度：1——2个错误3．中度：3——4个错误严重：5个或5个以上的错误（3）思维混乱：患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？1．不存在2．轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈3．中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响4．严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交

7、谈(4)意识水平的改变：总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？1．不存在：机敏（正常）2．轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）3．中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）4．严重：昏迷（不能唤醒）(5)定向障碍：在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向？1．不存在2．轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正3．中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好4．严重：时间、地点及自我定向