肺栓塞PPT幻灯片.ppt

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1、深静脉血栓DVT和肺栓塞PE定义肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，是最常见的肺栓塞类型。定义肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2个肺叶或以上，或小于2个肺叶伴血压下降（体循环收缩压＜9

2、0mmHg，或下降超过40mmHg/5分钟）。次大块肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞导致右室功能减退。定义深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。静脉血栓栓塞症(venousthromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。机构中文指南名称最新指南ESC欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指南2008ACCP美国胸科医师学

3、会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南2008美国医师协会/美家庭医师委员会静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗指南2007AAOS美国骨科医师协会AAOS全髋或膝关节置换术后症性肺栓塞预防指南2007NCCN美国国立综合癌症网络NCCNVTE临床治疗指南2009ASCO美国临床肿瘤学会ASCOVTE防治指南2007指南2010急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识2011美国大面积肺栓塞、深静脉血栓形成及慢性血栓栓塞性肺动脉高压治疗指南流行病学肺栓塞是一种常见病，在西方国家发病率仅次于冠心病、高血压病。在美国每年新发患者中20%死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。美国每年症状性VTE超过

4、90万例，其中约29．64万例死亡，其余非致死性VTE包括37．64万例DVT和23．71万例PE；在致死性病例中，约60％的患者被漏诊，只有7％的患者得到及时与正确的诊断和治疗(BLood，2005)。肺动脉内的原位血栓形成很少见，其他引起PE的栓子有：最多是血栓，还有脂肪栓、羊水、空气、癌栓及细菌栓等95%的肺血栓，尤其是大块型肺栓塞栓子来源于下肢的深静脉。5%来源于盆腔静脉、肾静脉、下腔静脉或右心房、右心室和上腔静脉少数患者可发生于上肢深静脉、视网膜、脑窦、肝静脉或者肠系膜静脉(中国专家共识2010)静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成三要素：---血液淤滞---血液高凝

5、---内膜损伤但有6%找不到易患因素。诱发因素创伤长期卧床静脉曲张盆腔和脊柱的手术肥胖糖尿病口服避孕药妊娠肿瘤其他引起凝血机制亢进的因素都可诱发静脉血栓肿瘤以肺部、乳腺和消化系统肿瘤、白血病等较常见约1/3为癌栓，其余为血栓其他长骨骨折易导致脂肪栓塞意外事故(加压泵输液)和减压病可造成空气栓塞少见的还有异物、寄生虫栓塞高龄、吸烟、慢阻肺（COPD）、近期手术、急性感染、长时间旅行都是血栓栓塞的高危因素病理生理PE一旦发生，肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，可导致不同程度的血流动力学和呼吸功能改变。轻者几乎无任何症状，重者可导致肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，心输出量下降，严重

6、时因冠状动脉和脑动脉供血不足，导致晕厥甚至死亡。PE临床表现PE的临床症状、体征多无特异性。根据临床表现分型：猝死型急性心源性休克型急性肺心病型肺梗死型突发性不明原因呼吸困难型临床表现较小的栓子可无任何临床症状较大栓子出现紫绀、晕厥、猝死等晕厥可能是APTE的唯一或首发症状实验室检查D-二聚体敏感性95％，特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断D-二聚体（D-Dimer）：＞500ug/ml对PE有预测价值血气分析约15%的病人PaO2仍可在85mmHg以上中重

7、度肺栓塞可出现低氧血症，肺血管阻塞15-20%时，出现低氧血症的比例约76%约93%有低碳酸血症心电图PE时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失，有13-35%的患者心电图正常正常心电图不能作为排除PE指征动态观察心电图有助于诊断典型的ECG表现SⅠQⅢTⅢ完全右束支阻滞肺型p波或电轴右偏T波在V1-4，肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。心电图窦性心动过速各