最新急性肺栓塞诊断与治疗指南解读幻灯片.ppt

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1、急性肺栓塞诊断与治疗指南解读概念急性肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。流行病学情况多数情况下PE继发于DVT。PE可以没有症状，有时偶然发现才得

2、以确诊，甚至某些PE患者的首发表现就是猝死，因而很难获得准确的PE流行病学资料。漏诊率高。易患因素静脉血栓弱易患因素（OR＜2）卧床>3天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长（40岁以上，没增加10岁增加一倍）腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲张病理生理急性PE导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。病理生理1.血流动力学改变：

3、解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降，肺动脉压升高。2.右心功能：肺血管阻力增加，导致右心室压力和容量增加，且冠脉供血相对不足，致右心功能不全。病理生理3.心室间相互作用：室间隔凸向左侧，加重左心室充盈缺损，使心输出量减少，最终体循环低血压。4.呼吸功能：呼吸衰竭主要是血流动力学改变的结果。心输出量减少、通气血流比例、卵圆孔开放时右向左的分流，导致严重的低氧血症。临床表现症状缺乏特异性，取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及基础疾病；胸痛：胸膜刺激痛；中央型可为典型的心绞痛；呼吸困难

4、：可为唯一症状；中央型PE急剧而严重；咯血：肺梗死，多数24h内鲜红色，或数日内暗红色；晕厥：无论是否存在血流动力学障碍均可发生，首发；可以无症状，也可以是多发症状。临床表现体征呼吸系统：频率增快、干湿啰音、胸腔积液；循环系统：心率增快、血压下降、发绀、颈静脉充盈、肝颈征、肝大、双下肢水肿、心包腹腔积液等；下肢静脉：差距1cm、静脉曲张。临床表现临床表现频度呼吸困难50%胸膜性胸痛39%胸骨后胸痛15%咳嗽23%发热10%咯血8%晕厥6%单侧肢体疼痛6%单侧肢体肿胀24%实验室检查低氧血症；低碳酸血

5、症；呼吸性碱中毒；多达40％的患者动脉血氧饱和度正常，20％的患者肺泡-动脉血氧梯度正常；卧位、未吸氧、首次测量值为准。动脉血气分析实验室检查凝血和纤溶同时激活；阴性价值，正常水平可排除急性PE或DVT，低度可疑；阳性价值：非确诊依据，其他阳性原因，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等；低、中(进一步)、重度(CT肺动脉造影)可疑患者；年龄矫正临界值（50岁以上年龄×10μg/L）。D-二聚体实验室检查无特异性；胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置；SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联

6、S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置)；轻者窦性心动过速，房颤可能。心电图实验室检查诊断、预后评估及除外其他心血管疾患；直接征象：发现肺动脉近端或右心腔血栓；间接征象：右心负荷过重的表现，功能和结构改变。如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。超声心动图实验室检查缺乏特异性，但有助于鉴别诊断。肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影

7、、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片实验室检查直接征象：肺动脉内低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象：肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等；主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。CT肺动脉造影实验室检查典型征象：与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺；尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义；假阳性高：任何影响通气血流比的疾病都可以，综合分析。放射性核素肺通气灌

8、注扫描实验室检查单次屏气20秒内完成MRPA扫描，可确保肺动脉内较高信号强度，直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区；敏感度较低，尚不能作为单独的检查用于排除PE。磁共振肺动脉造影(MRPA)SAT语法考试时间和分项组成TypeofQsNo.ofQsTimeAllottedImprovingSentences2535mins(includingone25-minsectionandone10-minsection)IdentifyingSentenceErrors1