大病医保：且行且破局-论文.pdf

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1、该组织留用。该组织一般有自办的医院和医生。值得注意的一个问题是，未来还应将健康体检纳入医保卡的使用范围，帮助公众及时发现疾病隐患，早预防，早治疗；探索个人账户家庭共享机制，家庭成员之间可以共同使用，让更多的入从中受益；允许使用医保个人账户购买商业健康保险，在基本医保兜底的基础上得到更好的保障，如此，才能进一步提高医保基金的使用效率。大病医保：且行且破局马飞【编者按】自国务院列出硬性时间推进表，要求6月底全国各省市全面推进大病保险试点工作后，地方明显加快了试点脚步。从国家卫计委刚通报的2014年工作重点的思路来看，国家计划在更大范围、更高统筹层次上推进商业保险机构参与新农合经办服

2、务和城乡居民大病保险工作。同时还强调，要坚持政府主导，发挥市场机制的优势，推动建立多层次的重大疾病保障体系。可以看出，我国大病医保试点工作正在换档提速。然而，这辆全速行驶的列车在现实推进中却遭遇着诸多困惑。最近，关于商业保险机构经办大病医保业务出现大额亏损的消息屡见报端，如国寿去年首次开展大病医保业务就亏损2．47亿元。对此，卫计委相关官员近日回应称，险企即使存在暂时的亏损是由市场机制决定的。但他同时表示，政府层面就建立风险共担机制也在商讨中。换句话说，这项原本为民众重大疾病起“减震器”作用的举措需在日后的实践中不断完善和修正行驶方向。衔接仍是关键北京市近日出台了城镇居民大病医

3、保实施细则。其中，门诊和住院费用都纳入报销范围，起付线以上累加5万元以内的个人自付费用可报50％。超过5万的则报销60％，不设封顶线。“大病医保要兼顾公益性和市场化。”北京大学政府管理学院教授顾昕谈及此观点鲜明。他认为，医保基金不应该有结余，最好是收支平衡，保证资金效率。目前委托商业保险经办新农合业务的县市比例已达24％，但由于缺乏医疗控费手段，作为经办方的保险公司面对的风险较大。“暂时的亏损未必会影响险企的积极性。占市场、拿数据、开发延伸品种是其额外收益。”复旦大学公共卫生学院教授胡善联告诉记者，开展大病保险业务可与当地政府建立稳定关系，进而实现和当地参保人员核心数据信息的对

4、接，为其他商保业务铺路。不过，胡善联认为，经办机构和政府、医疗机构在制度衔接上要下功夫。建立规《医院领导决策参考)2014年第l1期37范的操作标准，如不同级别医院的住院治疗标准、入院检查标准、超支的处理等都应具体明确。还有一个问题尤为紧迫。目前大病保障分两条线走：一是以病种为切入点的重大疾病保障工作。2013年，全面推开儿童白血病等2O个病种的新农合重大疾病保障工作。全国已有199万名患者获得新农合重大疾病保障补偿，实际补偿比达到69％；二是以大额费用为切入点推进的城乡居民大病保险工作。全国28个省出台了大病保险实施方案，共补偿123万人次，如何更好地发挥“1+1>2”的作用

5、是摆在管理部门面前的又一道难题。“发展大病医保要以稳妥为主。”东莞市社保局张亚林副局长此前称，用好基金的目的是支持三级医院做强，基层医院做大，应提高医疗干预效率，通过大病医保制度的融合统筹设计来培育高效的医疗服务提供体系。按卫计委的规划，今年将城乡居民大病保险工作推广到50％以上的新农合统筹地区。专家认为，接下来要发挥按病种和按费用两种机制的优势有机衔接，做好与基本医疗保障、大病保险和医疗救助等制度的衔接。费用补偿是方向?大病医保试点全面铺开已进入倒计时。山东省一马当先，2015年起大病保险将统一按医疗费用额度进行补偿，不再执行20类重大疾病补偿政策。在补偿标准方面，与以往新农

6、合大病保险起付标准8000元不同的是，2014年山东大病保险起付标准为1万元，合规医疗费用1万以下不补偿。个人合规医疗费1万以上1O万以下部分给予50％的补偿，l0万以上给予60％的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。该省正在加紧完善大病保险信息系统，开展药品、诊疗项目目录数据库建立和对码工作。“一般保证基金有6-9个月的支付需求最为合理。这几年医保基金池的存量资金相对稳定，而统筹环节的增量部分增幅放缓，未来资金的使用需长远规划。”胡善联不无担忧地说，有地方出于改善民生的考虑，病种覆盖及起付标准都有些超前，值得警惕。改革前行需弯道破局。在山东，20类重大疾病病种中，有3类病种实

7、际报销比超过70％，其中终末期肾病达76．43％，血友病达74．76％，食道癌达70．15％。2013年新农合大病保险筹集大病保险资金9．57亿元，支出大病保险资金9．69亿元，资金使用率101．25％。山东在全国率先以省为单位推行新农合大病保险工作，按人均15元的标准筹集新农合大病保险资金。“大病医保要真正具备可持续性的支付和保障能力，需要根据不同的病种与花费制定出具体而可行的保险支付机制，决不能简单地按固定报销比例执行，更不能大包大揽。”行业专家魏际刚告诉记者，支付方式不科学，很可能就会