急性肾功能衰竭影响死亡率的重要因素

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1、急性肾功能衰竭-影响死亡率的重要因素席修明ICU的医生都知道急性肾功能衰竭的肾功能可容易的用现代的肾脏替代技术代替临床发现存活率受原发病和并发症的影响，不受肾功能的影响ARF看来并不是一个十分有害的并发症？1996Levy报道cohortanalysis183造影剂诱发肾病的患者，有ARF的患者死亡的风险增加6.5倍死亡的病人在ARF后都出现了严重的临床并发症(全身性感染、出血和抽搐）,病人很少死于肾功能衰竭JAMA1996275:1489-14941998Chertow报道心脏术后,肾功能障碍是影响病人生存独立因素O

2、R值是无肾功能障碍的7.9倍AmJMed1998104:343-3482002奥地利Druml发表了迄今为止最大的多中心的危重病人肾功能衰竭需要肾脏替代治疗的预后研究ICU中17121危重病人,其中839ARFSAPS分数相同的情况下，伴有ARF病人的死亡风险高4倍,(62.8vs15.8%p<0.001)进行病例控制校正后(年龄、性别和疾病严重程度),ARF病人的死亡率高1.7倍(62.8vs38.5%p<0.001)CritCareMed200230:2051-2058研究的提示ARF是ICU病人危重程度的标志AR

3、F危重病人的预后指标?ARF作为死亡的独立危险因素,病人应该死于ARF,而不是伴有ARF.奇怪的是我们常说病人不死于ARF?原因ARF不仅仅是肾脏的局部问题,更是一个全身性疾病代谢问题、（水电解质平衡、高血糖）、对微生物的抗氧化能力的降低、促炎症状态都可以导致其他脏器的损害和免疫能力的降低体外循环装置可引起强烈的应激反应导致严重的并发症PathophysiologicconsequencesofARF心血管高动力状态心肌病心包炎肺肺水肿肺泡炎肺炎肺出血胃肠道动力丧失糜烂和溃疡出血胰腺炎结肠炎神经肌肉神经病变肌肉病变脑病

4、免疫系统体液和细胞免疫受损免疫功能下降血液系统贫血血小板减少出血倾向代谢胰岛素抵抗高脂血症蛋白分解代谢抗氧化物减少动物实验证明，诱发ARF数小时后，出现炎性介质基因表达增多，与循环中免疫细胞的活化有关Rabb2002AmJPhysiolRenalPhysiol279：F525-531动物实验，ARF出现24小时后，很早就可出现中性粒细胞介导的肺毛细血管通透性增加和微小出血Kramer1999KidneyInt55：2362-2367最近的研究报道，血浆中的尿素氮可直接引起肺毛细血管对水和蛋白的通透性增加Harper20

5、02KidneyInt61：1416-1422大鼠肾脏缺血24小时后，在心肌中发现TNF、IL-1的水平增加和黏附分子-1的mRNAKelly2003JAmSocNephrol14：1549-1558值得注意的是；一侧的肾脏缺血可引起对侧肾脏的炎症和损伤对心脏功能的影响有左心室收缩和舒张末直径增加，心肌缩短率下降Meldrum2002AmJPhysiolHeartCircPhysiol282：H540-546这些实验支持一个假设，肾脏在ARF的过程中扮演了关键性的炎性病灶角色，造成远端脏器的损伤ARF造成的促炎症的环境

6、与肾脏自身的免疫调理功能改变有关，大量多肽和多种细胞因子在肾小管中降解。临床研究表明，心脏外科（非搭桥术）病人肾功能下降时，细胞因子的清除功能受损，血中细胞因子升高Gormley2002Cytokine17：61-65MODF的病人出现ARF后，血中炎性介质的浓度将形成一个难以驾御的恶性循环，为炎性反应和器官损伤提供源源不断的原料ARF对代谢可产生重大影响，代谢又影响免疫功能ARF病人常伴有高血糖（由于胰岛素抵抗和肝糖原异生的增加）。研究证明危重病人高血糖，感染等并发症增加，死亡率增加VandenBerghe2003C

7、ritCareMed31：359-366临床上ARF是引起消化道出血的首要危险因子，GI出血的ARF死亡率明显增加。（采取预防应激性溃疡的措施后，发生率下降）Fiaccadori报道ARF病人中有13.4%发生GI出血,其死亡率达63.8%,没有GI出血的病人死亡率仅34.2%Fiaccadori2001KidneyInt59:1510-1519不同的肾脏替代治疗方法可对器官系统和生物功能产生负作用血流动力学不稳定-器官灌注不良营养物质的丢失-代谢功能障碍,免疫功能障碍生物相容性问题-低氧血症和炎性反应这些问题可能进一

8、步损害肾功能Vogt2001AmJMed111:692-698SystemicconsequencesofARFMediatedbytheacutelyuremicstateMetabolicderangement（carbohydrate，lipid，aminoacid/proteinmetabolism）Endocrineal