抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案

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1、抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案传染病科华山医院张永信抗生素研究所树立正确的抗感染思路＊尽早确定致病原规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊针对致病原制定较理想的抗菌方案＊科学的给药方案剂量途径次数疗程联合用药“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全1.抗菌药最突出的特点独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁利奈唑酮、奎奴普汀/达福普汀产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽

2、窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类泛耐药菌（PDR）多粘菌素2008年中国CHINET细菌耐药监测主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G＋30.5%,G-69.5%感染变化G-(69.5%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱…)G＋(30.5％)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加2008年CHINET耐药监测MRSA占55.9％儿童医院14.8,20.4％MRCNS占75.9％儿童医院相仿肺炎球菌PSSP

3、成人78.8、儿童9.6％PISP成人14.1、儿童58％PRSP成人7.1%、儿童32.4%肠球菌粪肠球菌47.4%屎肠球菌41.8%,其他10.8%MRSA主要抗G+菌药物比较万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF可透过可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微人综合症TDM必要时必要时不需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂

4、主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类肠杆菌科产ESBLs比例2008大肠杆菌56.2%肺杆43.6%奇异变形16.9%E.coli/ELBLsESBLs(＋，－)菌株耐药率大肠杆菌肺杆奇异变形E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05

5、.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1ESBLs(＋，－)菌株耐药率大肠杆菌肺杆奇异变形E+E-E+E-E+E-亚胺培南0.30.21.50.91.21.7美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/

6、舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星10.84.826.17.043.07.2ESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢不确切碳青霉烯类临床重大价值亚胺培南美罗培南肠杆菌科（12637株）非发酵菌（9644株）99.456.099.359.0汪复等,2007中国CHINET细菌耐药性监测中国感染化疗杂志8（5）：325，2008碳青霉素类主要适应证产ESBLs多重耐药菌严重感染需氧菌与厌氧菌的混

7、合感染，腹腔、盆腔感染等不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染、院内感染碳青霉烯类亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能Meropenem克倍宁Imipenem比阿培南PanipeneBiapenemG++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性++++厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem厄他培南Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T½，h对去氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

8、1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±＋＋＋4.3～4.6稳定0.5%国内已有供应的新品种上市年份已批适应证首创公司特点剂量多尼培南日2005复杂腹腔内感染日本盐也义对绿脓和PRSP0.25～1gqdDoripenem美2005复杂泌尿感染优于美罗,对肾～tidVAP去氢肽酶稳定,中枢神经毒性低法罗培南日1997皮肤软组织感染日本山之内口服给药方便150～200mgFaropenem呼吸系感染tid妇产科、口腔感染酶