抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案

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1、抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案传染病科华山医院张永信抗生素研究所树立正确的抗感染思路菌.药.人.＊尽早确定致病原规范留取标本培养病原测定药敏结合临床评价依据临床特点判断病原参考经验疗法＊针对致病原制定较理想的抗菌方案对抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高患者安全＊科学的给药方案剂量途径次数疗程联合用药“理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药物浓度足够高对患者安全1.抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点耐药革兰阳性菌万古、去甲万古霉素替考拉宁夫西地酸利福平磷霉素二甲胺四利奈唑胺产ESBLG(--)菌碳青霉烯类、酶抑

2、制剂复合剂、头霉素耐庆大G(--)菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高＊安全不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生2010年中国CHINET细菌耐药监测主要地区14所教学医院收集47850株KB法药敏，CLSI2009版判断结果G＋28.4%,G-71.6%朱德妹等,中国感染与化疗杂志11:321,2010感染变化G-(71.6%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱…)G＋(28.4％)耐药葡(M

3、RSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加MRSA葡萄球菌感染的药物选择首选可选不产酶青G红、林可、一代头孢产酶耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林万古替考拉宁、夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲万古SMZ-TMP、利奈唑胺利福平、磷、二甲四VRS利奈唑胺主要抗G+菌药物比较万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相似相似，对对MRSA更强凝固酶（-）对其他稍差葡稍差耐药少少已出现单用，易产生入CSF可透过可透过少少T1/2（h）664714毒性耳肾相似、红低、局部痛低微,肝毒人综合症TDM必要时必要时不

4、需不需给药途径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)纯度从52年前的70%左右↗60年代75%↗95%常规剂量15-20mg/kg,引起肾损少见.耳毒性罕见(血药浓度﹥80mg/L).故单药治疗不推荐TDM静滴1g,速率﹥1h,一般不会发生组胺释放所致的红人综舍征肾功能正常,金葡菌敏感者:1gq12h,AUC/MIC≧400严重感染:首剂25-30mg/Kg,单剂量﹥1g,速率≧1.5h金葡菌MIC≧2mg/L:联合用药万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)肾功能不全者万古用药方案轻度

5、不全(Cr清除率20-50)0.5gq12-24h中轻度不全(Cr清除率10-19)0.5gq24-48h重度不全(Cr清除率﹤10)0.5gq48-96h利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂主要对MSS、MRS、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性口服全吸收主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染可用于MRS危重感染，遵照适应证产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%200956.5%,41.4%201056.2

6、%,43.6%导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类E.coli/ELBLsESBLS感染的用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦）*头霉素类*三、四代头孢的选用看药敏非发酵菌是医院感染重要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%19911992199319941995199619

7、971998199920002008146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复，等.中国抗感染化疗杂志.非发酵菌的耐药率绿脓不动伯克霍尔德嗜麦芽哌拉/三唑替卡/克拉阿米卡星环丙SMZ/TMP23.941.215.322.4－64.6－51.768.3－22.1－－－27.6－－－－11.2非发酵菌的耐药率绿脓不动伯克霍尔德嗜麦芽吡肟他定哌酮氨苄/舒哌酮/舒30.819.321.629.5—17.957.164.164.2－－30.7－

8、－21.8－－－－－－－－13.8亚胺培南泛耐药菌株近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（PDR）主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中的1.7～21.4％。大肠杆菌、阴沟肠杆菌中也出现PDR有的定义为：对第三、四代头孢、β－内酰胺酶抑制剂复