休克的诊断和治疗

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1、休克的诊断和治疗西安惠安医院瑚谦2013年1月休克的概念休克是机体受到强烈的致病因素引起机体有效循环血量相对或绝对不足，导致生命重要器官缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍，以微循环灌注不足和细胞代谢紊乱、器官功能受损为主要表现的临床综合症。是一综合症。是临床常见的危重症特点：1、总有原发病表现；2、伴有低血压；3、呈进行性发展；4、有组织灌注不足的临床表现：尿量少、精神意识的改变等。休克的分类1、低血容量性休克：烧伤、创伤、失血、失液性休克2、分布性休克：感染性休克、神经原性休克、过敏性休克、中毒

2、性休克。3、心源性休克：心肌梗死、心力衰竭、严重的心律失常。4、梗阻性休克：肺栓塞、心包缩窄或心包填塞。休克的病因和发病机制维持正常循环的基本条件：足够的循环血量+良好的泵+良好的血管张力+畅通的心血管系统一、低血容量性休克：基本机制：循环容量的丢失。如各种失血、失液（创伤大出血、内脏破裂出血、大面积烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽胸腹水等）引起血、水电解质的大量丢失，循环血量不足，不足以维持正常的循环。糖尿病高渗状态休克的病因和发病机制二、分布性休克：基本机制：血管收缩舒张调节功能的异常。脊髓损伤或

3、麻醉药物的过量、感染、药物或其它物质的过敏，使血管舒缩功能失常，容量血管扩张、循环血量相对不足，导致组织低灌注。休克的病因和发病机制休克的病因和发病机制三、心源性休克：基本机制：泵功能衰竭。急性心肌梗死、急性心力衰竭、严重心律失常等由于泵的功能衰竭导致心排血量下降，引起循环灌注不足。急性心梗：大面积、透壁型、乳头肌或腱索断裂、室壁穿孔、急性心包填塞。心理失常：极速房颤、室上速、室性心动过速等。四、梗阻性休克：基本机制：血流的主要通道受阻，导致心排出量减少，循环灌注不良。如中心静脉梗阻、肺动脉栓塞、张

4、力性气胸、心脏瓣膜狭窄、主动脉夹层动脉瘤、心包缩窄或填塞等，或对回心血量、或对心排出量产生影响，使心排量下降。休克的病因和发病机制休克的病因和发病机制梗阻性休克回心血量↓：腔静脉梗阻、心包缩窄、心包填塞、张力性气胸、PEEP;心排出量↓：肺动脉栓塞、瓣膜狭窄、心室流出道梗阻；休克的病理生理一、微循环改变：休克早期：少灌少流休克中期：多灌少流休克晚期：不灌不流二、代谢变化：主要是表现为组织灌注不足、细胞缺氧、组织无氧代谢。代谢性酸中毒。休克的病理生理三、脏器的继发性损伤：1、肺：呼吸浅促---呼吸衰竭

5、—ARDS2、肾：少尿、无尿。3、心：心肌损害4、脑：脑细胞缺氧、CO2储留，脑水肿等，引起意识障碍5、胃肠道：胃肠道出血、糜烂、溃疡等休克的临床表现休克的临床分期：休克早期休克中期休克晚期休克早期在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低已进入中期)休克中期患者烦躁，或表情淡漠，呼吸表浅，末梢循环差，心音低钝，脉细弱，SBP低于

6、90~80mmhg,原有高血压者收缩压较原有水平下降３０％以上，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷、发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期.休克晚期意识模糊或昏迷，皮肤苍白或肢体青紫、厥冷，脉搏摸不清，收缩压50~60mmHg以下，尿少或无尿。并出现急性神功衰竭、显著的心脏损害、脑水肿等。血压脉搏尿量诊断条件１、发生休克的病因；２、意识异常；３、脉搏快，超过１００次／分钟；４、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白、紫绀，尿量少<１７

7、ml/h或无尿；５、收缩压<80/50mmhg；6、脉压<２０mmhg；７、原有高血压者收缩压较原有水平下降３０％以上；符合１＋（２３４中两项）＋（５６７中一项）即可诊断！休克指数的应用休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.5-0.7<0.5表示无休克，＞1为有休克休克指数为１，失血量约为循环量23%(成人1000ml)为1.5，失血量约为循环量33%(成人1500ml)为2，失血量约为循环量43%(成人2000ml）强调重点最重要的是要早期诊断；单纯根据血压下降诊断休克已太迟；如有创伤、失血

8、、脱水、手术后出现意识障碍、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、脉压缩小、出冷汗、尿量减少、末梢循环差，均应想到已发生休克；一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四量：尿量诊断思路休克的早期诊断至关重要！！特殊监测中心静脉压CVP:肺动脉嵌压PAWP:心排血量和心脏指数CO、CI:动脉血气分析:动脉血乳酸盐测定:胃粘膜内pH休克的鉴别诊断1、昏迷、意识不清：2、晕厥：3、晕针：4、原发性体制性低血压休克的救治处理原则：早期诊断、抢