休克的诊断治疗

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1、休克的诊断治疗休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。休克是全身组织低灌注的结果，伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）。休克可发生在血压正常的病人，而低血压不一定是休克；碱基缺失或动脉血乳酸明显升高，提示广泛低灌注，应该考虑休克；尿量是生命器官灌注的可靠指征；心动过速，殓缺失明显加重，明显少尿，应考虑休克。一.休克的病理生理（一）氧代谢Hb通过肺循环时，1分子Hb能携带4个氧分子，此时血氧饱和度为100%。组织消耗Hb所带的25%氧，静脉回到右心的血氧饱和度（Smv02）为75%。如供氧不能满足组织的需求,首先代偿性心排量下降，组织从Hb增加氧的摄取

2、，同时Smv02下降。（二）无氧代谢与乳酸生成组织缺氧，无氧代谢逐渐严重，乳酸形成乳酸盐（正常值0.5-1.5mmol/L）,乳酸水平明显升高，伴随Smv02下降至50%以下。乳酸盐增加是组织氧供需不平衡的指标。乳酸酸中毒表现为氧运送不足，氧需求过多，氧利用障碍。二.诊断（一）常用休克诊断标准1.有诱发休克的病因；2.意识界常；3.脉搏细数、超过100次/分或不能触及；4.四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性，皮肤花斑、黏膜苍口/紫组。尿量＜30ml/小时或无尿；5.收缩压低于80mmHg；6.脉压差低于20mmHg；7.原有高血压SBP下降30%以上。（二）诊断的线

3、索（以失血性休克为例）1.心率和血压心率增快是休克的笫一指征。血压二心排出量（I）X血管阻力（f）,则血压不变,但已有低灌注。严重失血可致舒张压消失，Bp60/40mmHg,提示失血超过40%。休克指数:心率/收缩压（0.5-0.7）o失血性休克如持续超过1.0则预后不良。1.尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。尿量：1.0ml/kg/h,提示灌注正常;0.5-1ml/kg/h,提示灌注减少;＜0.5ml/kg/h,提示灌注明显减少。观测尿呈应注意两点：早期肾脏对水分重吸收增加，尿量可能不减少；观测尿呈至少30分钟。2.体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别

4、休克。病人站立3分钟后测心率和血压，比卧位的心率加快15次/分以上，血压下降15mmHg以上，则提示容量不足。失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥，则提示失血严重。3.组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前，故先有组织酸血症。乳酸〉4inniol/L,殓缺失＜-4mmol/L,提示组织灌注不良。（三）诊断休克的经验标准重病容/意识改变；心率＞100次/分；呼吸＞22次/分或PaC02＜32mmHg；动脉血殓缺乏＜~5mmol/L或乳酸＞4mmol/L；尿量＜0.5ml/kg/h；动脉低血压＞20分钟。（四）休克严重程度的诊断轻度：非生命器官血流减少，其对缺氧耐受

5、性强；尿量止常或稍下降，意识正常；不伴代谢性酸中毒。屮度：心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾，对缺氧耐受性低。表现为少尿、酸屮毒,无明显意识障碍。重度：心脑灌注不足，意识障碍；严重少尿、酸屮毒；心肌损伤ECG界常，心排量下降。一.治疗液体复苏的基本原则：可用人工胶体、晶体液；无证据表明某种液体优于其他液体；首选生理盐水、林格液，不宜选葡萄糖；静脉通路要粗、畅，至少两条，输液能流；除心源性休克均需扩容。急性失血者输入1-2L晶体液(30分钟内)，并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。如不能稳定血流动力学状态，则提示失血量

6、超过总血容量的15-20%或有持续出血。一般出血50-100ml即可出现黑便；500-1000ml可致循环障碍，发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降；半小时内出血超过1500ml发生休克。五.病例(一)概况患者：男，43岁。主诉：发热6天，头痛4天，气促伴神志不清1天。现病史：1个月前因左下腹壁脓肿于外院切开并抗感染治疗。6天前无明显诱因突发寒战、高热、T40°C,4天前出现头痛伴上腹胀，呕吐2次，咖啡色胃内容物，非喷射状，1天前头痛头晕，神志渐差，全身出现皮疹，伴气促，少尿就诊于我院。(二)检查体格检查：T39°CP150次/分,R34次/分，BP80/60n

7、unHgo神志模糊，皮肤散在皮疹，压之褪色，四肢湿冷，颈抵抗阳性。双肺呼吸咅粗，散在干、湿罗音；心率156次/分，律齐、无杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，移浊(-),肠鸣音3次/分。辅助检查：jfiLRt：WBC24.8X107L,N88%,HGB150g/L,PLT178X107L；血气：PH7.10,PCO270mmHg,PO240mmHg,Sa0258%,Lac6mmol/L,BE-8mmol/Lo生化：ALB27g/L,ALT260u/L,AST220u/L,T-Bil40umol/L,BUN18mmol/L,Cr200umol/L,Na+12

8、4mmol/L»K+3.6inmol/