社区获得性肺炎的治疗

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1、社区获得性肺炎诊疗探讨(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)CAP???中山大学附属第一医院呼吸内科郭禹标呼吸道感染依然严重威胁人类生命（InternJTuberLungDis1997,Jul）世界范围内，呼吸道感染仍是严重的医疗问题每年患病人数3-4百万人就诊人数1千万人次60万病人住院治疗4万5千人死亡75%病人不适当使用抗生素（以美国为例）下呼吸道感染支气管炎社区获得性肺炎(CAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）上呼吸道感染鼻窦炎咽喉炎扁桃体炎气管炎社区获得性呼吸道感染(CARI)社区获得性肺炎（C

2、ommunityAcquiredPneumonia,CAP）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）概述病原学诊断病情评价抗微生物治疗CAP流行病学在美国每年约有200~400万人发病，死亡率居第六位感染性疾病中居第一位院外治疗CAP患者死亡率约1~5%需住院治疗CAP患者死亡率约12~14%需入住ICU者死亡率约40%社区获得性肺炎（CAP）许多国家均根据本国

3、病原流行病学情况制定了CAP诊治指南。我国对CAP病原学检查普遍不够重视，标本送检率低。迄今为止尚无CAP病原学的准确资料。1998-IDSA1998-中华医学会2004-卫生部抗菌药物临床应用指导原则2000-CDC2001-ATS2004-ASCAP病原学50%的CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体没有一种可适用于一切病原体的检测方法CAP往往合并细菌和非典型病原体或病毒感染。（非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等，根据血清抗体呈4倍升高或急性期抗体水平明显升高而诊断。）病原学--常见CAP病原菌肺炎链球菌（双球菌）嗜

4、血流感杆菌院外治疗(门诊)CAP患者的病原体40~50%不能明确痰培养肺炎链球菌占9~20%血清学检测肺炎支原体占13~37%,肺炎衣原体17%不同患者中军团菌的感染率0.7~13%病毒感染率变化不定有危险因素时，G-菌的感染率也上升非ICU住院患者的病原体20~60%是肺炎链球菌3~10%嗜血流感杆菌3~6%由于误吸造成肺炎非典型病原体中肺炎支原体、衣原体发生率高于军团菌，它们通常是混合感染的致病菌之一合并有COPD、肿瘤或免疫抑制的患者容易感染肠道G-杆菌其它病原体：金葡菌、病毒ICU住院患者的病原体最常见的仍是肺炎链球菌G-需氧菌明

5、显增加达22%。铜绿假单孢菌10~15%，（有支扩史的患者更易感染）其他常见病原体：军团菌、嗜血流感杆菌、金葡菌肺炎支原体、肺炎衣原体仍可引起重症肺炎我国CAP病原学资料—上海地区细菌嗜血杆菌属肺炎克雷伯肺炎链球菌其它链球菌葡萄球菌属其它革兰氏阴性菌非典型病原肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌两者混合病原阴性中国抗感染化疗杂志2003,3(6):323中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查（2005年中期报告）中华医学会呼吸病学分会感染学组245株CAP分离菌株分布构成比---中国城市成人CAP病原谱和预后的流行病学调查我国CAP病原学

6、资料资料反映非典型病原的检出率已经达到了阳性检出率的50%。应当注意耐药的肺炎链球菌（DRSP）在体外青霉素MIC<0.1g/ml为敏感；0.12-1.0g/ml称中等耐药，MIC2.0g/ml时称为高水平耐药。目前美国DRSP达40%。1998年调查中高耐的肺炎链球菌对头孢菌素的耐药率42%，对美洛培南的耐药率61%，对红霉素的耐药率为61%，新一代氟喹诺酮、万古霉素对DRSP有效。美国CDC研究显示当青霉素MIC4.0g/ml高度耐药肺炎链球菌侵入性感染（主要是菌血症）病死率增加。中国肺炎链球菌耐药现状*李家泰等.中国医院

7、和社区获得性感染革兰氏阳性球菌耐药性监测研究.中华医学杂志，2003年3月，83：365-374®®特殊病原体致感染危险性增高的因素耐青霉素或耐药肺炎链球菌肠道G-杆菌铜绿假单孢菌耐青霉素或耐药肺炎链球菌年龄65岁近3个月内-内酰胺类治疗史酒精中毒免疫抑制性疾病（包括糖皮质激素治疗）多种内科合并症日间护理中心的儿童特殊病原体致感染危险性增高的因素-1肠道G-杆菌居住护理之家基础心肺疾病多种内科合并症最近抗生素治疗特殊病原体致感染危险性增高的因素-2铜绿假单孢菌结构性肺病（支扩）糖皮质激素治疗（强的松10mg/d)近一个月内广谱抗生素

8、治疗营养不良特殊病原体致感染危险性增高的因素-3CAP的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或)湿性罗音。WBC>10×109/