合作医疗调查问卷.doc

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1、关于农村合作医疗开展情况的问卷调查村民同志：您好！我们是中南民族大学社会保障专业的社会调查组，今天来做的调查是想了解您及其您的家人在过去一年中参加农村合作医疗的情况，以及您对它的看法和相关建议，并且我们会将此次的调查结果反馈给相关部门，为他们开展下一步工作提供依据，因此为保障您的权益请您如实填写。本次调查不记名，也不会影响您和您家人的生活。谢谢合作！中南民族大学社会调查组2007年11月填写说明：您在填写第一部分客观题时，可根据给出的答案选择与您的情况相符合的选项；在填写第二部分主观题时，根据您对合作医疗了解的情

2、况如实填写即可。第一部分：客观题1．您今年多少岁？岁；并属于以下那一个年龄组：组A：20—30岁B：30—40岁C：40—50岁D：50—60岁E：60岁以上2．您去年生病了吗？A：生病了B：基本没有C：没有3．在去年您所生的病中是大病多还是小病多？A：大病多B：小病多C：两者一样多D：无4．去年在您用于治病的钱中大病花了多少？A：没花一分钱B：300—400块C：400—600块D：600—900块E：900块以上小病花了多少？A：没花一分钱B：100块以内C：100—200块D：200—300块E：300块以

3、上5．您用于治病的钱是那里来的？A：自家存款B：自己出一部分，再向亲戚借一部分C：全部向亲戚借D：社会救助E：卖家产6．对于您所患的大病您是怎样对待的？（可多选）A：不惜借钱也一定要治好B：按家庭承受力医一部分C：考虑花钱过多从一开始就不治疗并自己调养或抗病7．您对您目前的身体状况是否满意？A：满意B：不太满意C：不满意8．您是否知道合作医疗保险？A：知道B：知道一点，但不多C：不知道9．您是否参加了您所在地区的医疗保险？A：参加了B：没有参加10．您所在地的医疗保险费用每年为多少？A：20块B：15块C：10块

4、D：不清楚第二部分：主观题1．您家去年的家庭收入为多少（包括外出工作和政府补贴等）？A；低于3000B：3000—5000C：5000—6000D：6000—7000E：7000以上2．您用于看病的钱占您当年年收入的多少？A；5%以下B：15%左右C：25左右D：35%及以上3．您认为您看病难的原因在于（可多选）A：收入来源少B：药价高C：医生乱看病，浪费多D：其它（请您写在横线上）4．如有一份保险能分担您用于治疗大病所花的钱您是否愿意购买该保险，如不愿购买请谈谈您的想法？5．您认为每年医疗保险费用为多少您才可以

5、接受，其于部分应由谁来为您支付？6．如果您购买医疗保险后，您是喜欢在国家指定的医院看病还是选择去自己想去的医院，并简要写出您的想法？7．目前的农村合作医疗国家只承认保大病，您认为这项政策是否合理，理由是？8．对于目前国家和保险机构只对看病超过3000元才给予赔偿，您是怎样看的？9．觉得参加了合作医疗保险，它能保障您的权益吗，为什么？10．您觉得合作医疗目前在农村推行得怎样，它是否得到了当地人的认可（包括领导）或宣传力度怎样？