新型农村合作医疗群众调查问卷

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1、新型农村合作医疗群众调查问卷 您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打‘√’或（  ）上写上相应的答案。 家庭地址：     省       市        县        乡镇          村  一般情况：1.     性别（  ）A.男   B.女2.年龄（  ）岁3.家庭人口是（  ）个4.家庭年收入（  ）元A.<5000元  B.5000-1万   C.1万-2万   D.>2

2、万5.你认为你自己的身体状况怎么样（  ）A.很好B.一般C.较差D.很差6.家里有无人长期患病（  ）7.如果您生了病，一般选择什么地方看病A.个体医B.村医C.卫生院D.县级医院E.市级医院8.村里有没有相应的合作医保宣传（  ）A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道9．你是否参加了合作医疗（  ）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）A.是的B.不是二：参加合作医疗保者回答：1．你参保了（  ）年2．您是自愿参加新型农村合作医疗了吗A.    是的B.不是3．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过

3、病吗A.    看过B.没有看过4．您认为新型农村合作医疗报销方便及时吗A.    方便及时B.不方便不及时5．您清楚合作医疗的报销制度吗（  ）A.    很清楚B.知道C.知道报销一说，不知道怎么实现D.不知道6．您觉得合作医疗的报销制度怎么样（  ） A.太麻烦，难以顺利完成所有程序B.有的复杂，但是可以接受C.很简单，非常顺利D.不知道7．您觉得投保的赔率合适吗（  ）A.太低了，没有实际意义B.很合适，比较公正合理C.无所谓，可以接受D.限制因素太多，不是很方便8．您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗A.满意B.一般C.不满意9．您对提供

4、服务的医院的服务质量和服务态度是否满意A.满意B.一般C.不满意D.不知道10．您认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处A.有好处B.没有好处C.不清楚11．明年您还要参加新型农村合作医疗吗A.参加B.不参加C.不清楚12．投保有没有在现实生活中上减轻您的经济负担（  ）A.保险费用加重了经济负担 B.和原先没有区别C.减轻了经济负担，但是效果不是很显著D.明显减轻经济负担13．您觉得参加合作医疗后，看门诊或住院花费是否要比以前高A.要高一些B.要低一些C.没有什么变化14．您是        年参加新型农村合作医疗的，自参加农村合作医疗以来，看病

5、住院吃药共计花费           元，报销         元15．以前参加过医疗保险吗？A.参加过B.没参加16．农村合作医疗保险和原来参保的医疗保险相比，农村合作医疗保险交费比原保险（  ）A.高B.低C.没有什么不同  17．农村合作医疗保险和原来参保的医疗保险相比，农村合作医疗保险比原保险报销比例（  ）A.高B.低C.没有什么不同三：未参加合作医疗保者回答：1.你没有参加合作医疗的原因是（  ）A.经济负担重B.没什么用C.不了解D.麻烦2.你希望加入合作医疗吗（  ）A.是B.否3．明年您要参加新型合作医疗吗A.参加B.不参加C.不清

6、楚4．如果加入合作医疗你认为自己的医疗需求会增加吗（  ）A.会B.不会新型农村合作医疗群众调查问卷 您们好！本调查的目的是为了了解农民对新型农村合作医疗的参保情况，农民对新型农村合作医疗制度的知晓程度和了解情况，以及相关的医疗情况满意程度的调查。为此我们设计此次调查问卷，请在您自己认为的选项上打‘√’或（  ）上写上相应的答案。 家庭地址：     省       市        县        乡镇          村  一般情况：1.     性别（  ）A.男   B.女2.年龄（  ）岁3.家庭人口是（  ）个4.家庭年收入（  ）元

7、A.<5000元  B.5000-1万   C.1万-2万   D.>2万5.你认为你自己的身体状况怎么样（  ）A.很好B.一般C.较差D.很差6.家里有无人长期患病（  ）7.如果您生了病，一般选择什么地方看病A.个体医B.村医C.卫生院D.县级医院E.市级医院8.村里有没有相应的合作医保宣传（  ）A.有，很全面，而且是持续性的B.有，只有在投保的时候做过宣传C.从来没有过D.不知道9．你是否参加了合作医疗（  ）（如果是请回答第二部分，否回答第三部分）A.是的B.不是二：参加合作医疗保者回答：1．你参保了（  ）年2．您是自愿参加新型农村合作

8、医疗了吗A.    是的B.不是3．参加新型农村合作医疗后，您到医院看过病吗A.    看过B.没有看过4．