新型农村合作医疗调查问卷

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1、新型农村合作医疗实施情况调查问卷土门镇卫生院农合科您好！这是一份关于新农村合作医疗的调查问卷，目的在于了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！第一部分：基本信息1、您的性别A、男B、女2、您的年龄A、18—30岁B、30--45岁C、45--60岁D、60岁以上E、18岁以下3、您的文化程度是A、小学以下B、中学C、中学（包括职高等）

2、D、本科生E、本科以上4、您了解新型农村合作医疗吗？A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过5、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？A、迫切要求参加B、自愿参加C、不愿意参加D、无所谓6、您是否参加了新型农村合作医疗A、参加了B、还没有7、您家距离最近的医疗点的距离是A、不足1公里B、1-2公里C、2-3公里D、3公里以上8、您家到最近医疗点所需要的时间是A、10分钟以内B、10-20分钟C、20-30分钟D、30分钟以上9、参合有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？A、参合费用加重了经济负担B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但

3、是效果不是很显著D、明显减轻经济负担10、您如果生病但是未治疗的原因是A、自感病情轻B、经济困难C、交通不便D、太花时间E、态度不好F、无有效治疗G、其他第二部分：正式问卷1、关于新农合您了解多少A、新农合缴费制度B、是否清楚新农合的报销程序C、是否清楚新农合的报销比例2、如果您生病您是选择到下列哪个地方进行治疗A、乡镇卫生院B、区级医院C、市级以上医院D、私人诊所3、在您看来新农合定点机构的药是否比外面的贵A、是B、否4、您对今年的新农合是否满意A、满意B、不满意C、基本满意5、明年是否继续参加新农合A、是B、否6、您认为新农合补偿程序简单还是复杂A、简单

4、B、复杂7、您认为还有哪些方面需要改进和完善A、增加药品种类B、改善服务态度C、提供医生技术水平D、增添医疗设备8、您觉得新农合开展的怎么样？您对新农合有什么意见和建议？（开放题）问卷结束，谢谢您的合作，祝您工作顺利！