ACG：Barrett 食管最新诊疗指南.doc

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1、ACG：Barrett食管最新诊疗指南概述胃食管反流病（GERD）在世界范围内发病率逐年上升，其中10%~15%发生Barret食管（BE）。后者因与食管腺癌（EAC）密切相关，其诊治受到广泛关注。2015年11月，美国胃肠病学会（ACG）在AmJGastrolenterol杂志上在线发布了更新的BE临床诊治指南，对该病诊治提供了更多的循证依据，尤其是对需要筛查的高危患者范围规定以及内镜治疗的新内容更是亮点。该指南共有45条推荐意见，分为诊断、筛查、监测、治疗（药物、内镜、手术）、内镜治疗后续处理、内

2、镜培训等几个方面。采用GRADE系统，证据等级分为：高、中等、低、极低四级，推荐等级分为：强烈、有条件二级（详见表1）。部分内容解读及循证依据1.BE诊断的建立突起长度<1cm不诊断BE的原因为不同观察者之间可能存在差异及发生EAC的风险极低。在美国诊断BE要求存在肠上皮化生（IM），而英国不要求。研究发现BE发生EAC风险与IM有关，因此本指南仍以IM做为诊断BE的条件。而IM的检出率与取材量正相关。未证实IM者需在1~2年内复查，因有研究发现约30%会在复查时检出IM。 2.BE的流行病学及自然史

3、发生BE的危险因素包括：慢性（5年以上）GERD史、年龄>50岁、男性、吸烟、中心型肥胖、白种人。饮酒并不是危险因素，甚至可能是保护因素。BE患者的一级亲属更易罹患。BE患者发生异型增生及EAC的危险因素包括：年龄、BE的突起长度、中心型肥胖、吸烟、非甾体类抗炎药（NSAIDs）/质子泵抑制剂（PPI）/他汀类药物使用不足。BE不同阶段与癌变的关系：无异型增生者癌变率约0.2%~0.5%/年，轻度异型增生（LGD）0.7%/年，重度异型增生（HGD）7%/年，＞90%的BE患者并非死于EAC。3.BE

4、的治疗近年来成瘤性BE的内镜治疗方面进展迅速， 与上一版相比，本版指南的最大变化在于治疗。化学预防：目前 大部分BE患者存在症状性GERD，使用PPI可以控制症状，即使无GERD的BE患者，也有研究显示持续PPI治疗可降低癌变风险。加之PPI目前价廉、安全，因此推荐使用。尽管有研究表明NSAIDs有预防食管癌的作用，但鉴于其副作用可能致命，且内镜治疗能有效预防LGD癌变，因此本指南不推荐使用NSAIDs。内镜治疗：近10年来，内镜治疗技术的进展大大拓展了BE的治疗人群，这也要求内镜医师更好地掌握循证研

5、究成果进行内镜治疗决策。内镜治疗前应进行内镜下BE粘膜评估以尽可能检出有无癌变，必要时对可疑区域行EMR。如排除异型增生可随访监测；对存在LGD、HGD者应行内镜消融术以彻底消除IM。EAC患者则根据侵犯深度以及是否有高危因素决定治疗方案。手术治疗：BE患者行抗反流手术预防EAC的研究资料有限且结果矛盾，因此不推荐手术治疗。但食管切除术对相应分期的EAC患者不可替代。表1：ACG新版Barrett食管临床诊疗指南推荐项目BE的诊断 1.内镜下见橙红色粘膜从胃食管连接处（GEJ）突入食管≥1cm，活检证

6、实有肠上皮化生（IM）时应诊断BE。（强烈推荐，低级别证据）2.齿状线正常或齿状线变化＜1cm时不应活检。（强烈推荐，低级别证据）3.存在BE时，内镜医生应依据Prague分类法描述化生程度，包括环周和舌状突出的最大长度。（有条件推荐，低级别证据）4.内镜报告中应报告膈裂孔、胃食管连接、鳞状柱状上皮连接的位置。（有条件推荐，低级别证据）5.疑诊BE时应至少随机取活检8块，尽量提高IM检出率。突出片段较短（1~2cm）者无法取8块活检，应至少环食管周每1cm活检4块，舌状BE每1cm活检1块。（有条件推

7、荐，低级别证据）6.疑诊为BE，组织学无IM，应在1~2年内复查内镜以筛查BE。（有条件推荐，极低级别证据）BE的筛查 1.筛查人群应为男性、存在长期（>5年）和/或频繁（每周）反流症状（烧心、反酸），以及有2项或以上危险因素者。危险因素包括：年龄>50岁、白种人、中心型肥胖（腰围>102cm，腰臀比>0.9）、吸烟史、家族BE/EAC史（一级亲属）。（强烈推荐，中等级别证据）2.由于发生EAC可能极低，不推荐在女性中筛查BE。但对存在多项危险因素个体可考虑。危险因素包括：年龄>50岁、白种人、长期或

8、频繁GERD、中心型肥胖（腰围>88cm，腰臀比>0.8）、吸烟史、家族BE/EAC史。（强烈推荐，中等级别证据）3.不推荐在普通人群中筛查BE。（有条件推荐，低级别证据）4.在筛查前，应考虑患者总体生存预期。如果诊断BE合并异型增生，需定期内镜检查及治疗，需与患者沟通并讨论。（强烈推荐，极低级别证据）5.非麻醉鼻胃镜可替代常规上消化道内镜用于BE筛查。（强烈推荐，低级别证据）6.首次内镜排除BE，不推荐复查内镜以确定BE。如果存在反流性食管炎（LAB~