留_守_儿_童_调_查_问_卷.doc

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1、留守儿童调查问卷答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的________内 第一部分  留守儿童生活状况一、家庭生活状况：1、家庭主要收入来源：A农业              B经商           C外出打工           D其他二、监护人情况：1、监护类别： A、父母直接监护               B、由爷爷奶奶监护C、独立生活                   D、其他2、监护人文化程度：A没上过学       B小学文化       C初中文化      D高中及以上3、监护人主要

2、责任：A照顾日常生活           B督促辅导学习         C负责人身安全 D进行思想品德教育           E其他____________________4、对被监护人的态度：A关爱             B没办法推托          C冷淡           D其他三、你的生活环境：1、现居住卫生状况： A比父母在家时好         B与父母在家时一样        C比父母在家时差2、生理卫生知识指导：A、有                      B很少                  C无

3、         3、帮监护人干家务情况：A常做                    B偶然做一些                C不做四、生活上我希望：（可多选）Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。　                 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。　             Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。　              Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。　　　              Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。　              Ｆ、希望父母在外可以

4、平安，健康。　　　　                 Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。　　　　　             Ｈ、摆脱痛苦的世界。　　　　　　　　　　第二部分  留守儿童心理状况 一、 性格：A开朗     B内向     C任性      D暴躁      E柔弱       F其他二、 情感沟通情况：1、父亲的文化程度：A没上过学         B小学文化        C初中文化       D高中及以上2、母亲的文化程度：A没上过学         B小学文化        C初中文化       D高中及以上

5、3、父亲在外务工时间：A、1年以内        B、1-3年          C、3-5年         D、5年以上4、母亲在外务工时间：A、1年以内        B、1-3年          C、3-5年         D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A一到三个月　       B三个月至半年　  　C半年至一年　　D一年以上6、和外出父母联系方式：  A电话      B书信    C其他____________________7、通常父母隔多久和你联系一次? A一周以内　   B一周到一个月     

6、  C不固定         D不联系或很少联系8、你多长时间没有见到父母了？  A一个月            B近半年               C一年多              D两年以上10、你希望父母多久和你联系一次?  A每天　 　B一周以内　       　C一周到一个月　      　D无所谓11、是否想念外出打工的父母？A经常想念               B有时想念                  C不想或很少想12、愿意父母出去打工吗？A愿意                  B愿意，但希望常回家   

7、     C不愿意13、你有心理话最想对谁说？ A父亲      B母亲      C临时监护人      D老师     E同学     F朋友14、愿意和老师说心里话吗？A愿意                    B说一点                     C不愿意15、你最希望和谁住在一起？ A父母         B爷爷奶奶      C兄弟姐妹        D亲戚      E同学朋友     16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？ A时常有                    B有时有    

8、               C没有或很少有17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）：A父母不在，缺乏保护                   B自己胆小怕事       C别人故意挑衅