抗生素治疗及失败原因分析

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1、同第Ⅲ组铜绿假单胞菌长住ICU，激素长期AB治疗，COPD,结构性肺病Mac/FQ±RFP军团菌高剂量激素糖肽类金葡菌昏迷，糖尿病，肾衰，头颅外伤克林或酶抑制剂（Amp/sub,Amo/cl)厌氧菌腹部外科，吸入“核心”抗生素“核心”病原体危险因素第II组的经验性抗菌治疗除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌AP－β－lact肠杆菌科+（产ESBL，产AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌±MRSA糖肽类ATS1996；DingMicrInfectDis2000；37263第Ⅲ组的经

2、验性抗菌治疗HAP的适当经验治疗最可能的病原体获得的特异诊断，临床难于实行组织学诊断抗生素治疗不要覆盖或应覆盖什么病原体不要覆盖：肠杆菌属、变形杆菌属、枸橼酸杆菌、黄色杆菌属、肠球菌等如果用抗假单胞药，大多可覆盖需氧G-菌如大肠杆菌，沙雷氏菌，但不要改变或增加覆盖非致病菌CunbaBA.MedClinNortAm,2001HAP的不适当经验治疗金黄色葡萄球菌经验性治疗不应包括金葡菌金葡菌占20%的研究是气道分泌物临床上经验治疗抗或不抗金葡结果相同目前文献认为金葡感染上升，但不是组织学或病理学证据如胸片表现或

3、组织学活检证实是MSSA，单药治疗万古霉素不要作为经验用药（单药或联合）用于呼吸道分泌物MRSA定植，但可用于MRSA严重感染CunbaBA.MedClinNortAm,2001HAP的不适当经验治疗多病原体、复合病原体、厌氧菌不需要覆盖多种病原体，此多为标本收集技术问题许多文献报道的培养结果误导临床不要考虑覆盖多种病原体的疗法HAP经验治疗方案（Cunha,2001)经验性单药疗法头孢吡肟美罗培南哌拉西林铜绿假单胞HAP联合疗法头胞吡肟or美罗培南++左旋氧氟左旋氧氟oror安曲南安曲南oror阿米卡星阿

4、米卡星oror哌拉西林哌拉西林注意事项由于高耐药性，环丙沙星、头孢他啶或亚胺培南避免单用避免联合使用环丙沙星、头孢他啶或庆大霉素，因联合疗法不能排除抗生素耐药如选用氨基糖苷类，阿米卡星1/日如选用喹诺酮类，用左旋氧氟沙星如哌拉西林过敏，用美罗培南+氨基糖苷类，左氧氟沙星，或安曲南早发性VAP(MV<4d)先前未用抗生素治疗核心致病菌单药治疗肺炎链球菌青霉素类／-内酰胺酶抑制剂流感嗜血杆菌力百汀，优力新MSSA二代头孢菌素敏感的G-杆菌(非假单胞菌)头孢孟多，头孢呋辛克雷伯菌属三代头孢菌素(非抗假单胞菌)大

5、肠杆菌头孢噻肟头孢曲松变形杆菌属不动杆菌属粘质沙雷菌早发性VAP先前用抗生素和迟发性VAP未用药核心致病菌或加上联合治疗铜绿假单胞菌氨基糖苷类或环丙沙星嗜麦芽黄单胞菌联合下列一种多重耐药的G-肠杆菌抗假单胞菌青霉素类／—内酰胺酶抑制剂肠杆菌属他唑西林特美汀枸橼酸杆菌属抗假单胞菌头孢菌素类莫根莫根菌头孢他啶头孢哌酮氨曲南吲哚阳性变形杆菌头孢吡肟头孢匹罗粘质沙雷菌亚胺培南迟发性VAP先前用抗生素治疗核心致病菌或加上联合治疗多重耐药细菌氨基糖苷类或环丙沙星铜绿假单胞菌＋不动杆菌属抗假单胞菌头孢菌素类嗜麦芽黄

6、单胞菌亚胺培南肠道G-杆菌必要时联合大肠杆菌万古霉素莫根莫根菌吲哚阳性变形杆菌粘质沙雷菌MRSAATS推荐的迟发型VAP治疗指南万古霉素在HAP治疗方案中的作用治疗方案合理性%+万古霉素哌拉西林+阿米卡星(环丙沙星)77(65)89(78)哌拉西林-三唑巴坦+阿米卡星(环丙沙星)84(76)95(86)头孢他啶+阿米卡星(环丙沙星)82(79)93(90)头孢吡肟+阿米卡星(环丙沙星)82(82)92(92)亚胺培南+阿米卡星(环丙沙星)83(86)92(95)外周静脉导管外周静脉导管感染导管应被拔除尖端：

7、两次半定量培养穿刺处有感染：渗出物培养和革兰氏染色导管感染诊疗的一般指导MermelLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases2001;32:1249-72封闭的中心静脉导管（CVC）发热和轻中度感染CVC不常规拔除导管穿刺处脓肿、红斑或败血症拔除CVC血培养(+)或明显细菌生长重置导管CVC保留无血行感染凝固酶阴性的金葡菌无穿刺处及其它部位感染导管感染诊疗的一般指导有腔的中心静脉导管（CVC）复杂因素导管拔除无复杂因素抗生素腔内疗法+抗生素治疗穿刺处脓肿拔除CVC抗生素治疗（7-

8、10天）导管感染诊疗的一般指导血透导管若保留导管抗生素腔内治疗若为凝固酶阴性葡萄球菌保留导管+延长抗生素疗程导管感染诊疗的一般指导凝固酶阴性的葡萄球菌CVC拔除抗生素半合成青霉素万古霉素+庆大或利福平疗程：5-7天导管相关血行感染的处理凝固酶阴性的葡萄球菌保留CVC抗生素半合成青霉素万古霉素+庆大或利福平疗程：10-14天伴腔内感染抗生素+腔内治疗导管相关血行感染的处理金黄色葡萄球菌抗生素β-内酰胺类疗程：14天