医保欺诈的成因及其监管探析.pdf

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1、圜簧矍医保欺诈的成因及其监管探析王蔚臆摘要：随着医保覆盖面的逐步扩大，医保基金在有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，医疗领域面临欺诈的风险也越来越大。遏制医疗保险较为严重的是将非医保支付病种(如车祸、工伤、打架欺诈行为，加强医保定点医院监管，推进医保反欺诈斗殴等)改为医保支付病种：向参保人提供不必要的或的技术化发展是防范和化解医疗保险欺诈的重要途径，过度的医疗服务。本文在厘清医保欺诈概念的基础上，对医保欺诈的产一类是医疗保险机构(药店)和参保患者合谋的生原因进行梳理，就此提出有针对性的监管措施，以欺诈、违规行为。使用的方式主要有：虚开医保基金报期促进我国医保制度健康稳健运行

2、。销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料。关键词：医保欺诈危害监管一类是不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有：不法分冒用医疗保险经办机构名一、概述义，虚构退返医疗保险金、社保发生故障、医保缴费医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因交易出现故障、医保卡，人费封锁、医保卡透支以及涉嫌公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质购买非法药品等虚假信息，要求参保人员提供身份证号帮助的一种社会保险制度。医疗保险欺诈行为是指违反码、医保卡号码及密码等个人信息，并要求其对某个银医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以行账户进行转款等，试图骗取参保人员信息及钱财

3、。及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保三、医保欺诈的危害待遇的行为。这一行为具有两个基奉特征：一是观目前我国的医保覆盖人群总数已经超过l3亿人，表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获2012年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项得医保待遇为目的，：二是实施手段主要是通过虚构事实摹本医疗保险总支出约9000亿元，2013年预计将超过和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者1万亿元。而随着参保人数规模和医保基金规模的不断对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，扩大，医保面临的风险点也在逐步加大。美国全国卫生以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。保

4、健反欺诈协会估计每年欺诈造成的医疗费用损失不二、我国医保欺诈的表现形式少于600亿美元，从2001年9月至2011年底的1O年问，从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为要表现十海医保监督所共追回违规使用的医保基金近3亿元，为以下四类人群的行为：破获医保诈骗案件5O余起，追回赃款超百万元，被法一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使院判刑的有58人。用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地四、医保欺诈的成因分析就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住1．现行法律存在立法盲点院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项日或药品，按照我闻法律最基本的“罪刑法定”的原则，即在罪由他人代作

5、或代用等。名的认定卜要严格按照法律的规定，法律规定是什么罪．一类是医疗保险机构(药店)的欺诈、违规行为。才能定什么罪，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定使用的方式丰要有：伪造、变造以及提供虚假病历、罪处罚。我国现行《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为，但没有明确社会保险诈骗罪，因此对打击社会保险诈骗行如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医为并不适用。其他相关性的法律，如2008年1月1日起疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明施行的《劳动合同法》对社会范围内养老保险、医疗保险作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外

6、还的欺诈行为的处罚没有涉及，2011年出台的《社会保险法》管理观察·2014年3月中旬出版⋯⋯～⋯⋯坌整蟹皿l第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付社会保险经办机构和社会公众需各司其职，加快社会保的基金更是无力追回。因此，司法机关对采取欺诈手段险反欺诈立法，强化监管手段，建立监测预警分析和骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无报告制度，标本兼治、综合治理才能最终筑牢医保反法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为欺诈的大堤，确保我国医疗保险制度的健康稳健运行。情节严重，在刑事处罚上也缺乏明确的法律依据。从行1．完善现行的社会医疗保险制度，解决体制上的问题政处罚

7、方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。药流通领域改革的步伐相对滞后，国家尉医疗机构投医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，职工基本医疗保险制度的决定》，也仅是停留在政策层医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策两者之间陷入两难选择。医院