肾细胞癌诊治指南3

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1、肾细胞癌诊治指南中华医学会泌尿外科分会王晓民肾癌的概述肾癌的发病率约占全部恶性肿瘤的3%。在美国2001年有30,800人患病，12,100人死亡。在我国肾癌的发病率位居泌尿系统恶性肿瘤的第二位，近年来又逐渐增高的趋势。30%病人就诊时病灶有转移，30%病人术后发生转移。发生转移的肾癌病人中位生存期10个月，5年生存率小于3%。肾癌的病理分型传统分型新分型（1997年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌肾颗粒细胞癌肾嫌色细胞癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾未分化癌未分类肾细胞癌分级★以往常用的是1982年Fuh

2、rman四级分类★推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的I、II级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中分化、Ⅳ级为低分化或未分化）Robson分期与1997年分期生存率对比N=675例。结果显示与1997年TNM分期相比，Robson分期对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期肾癌预后判定缺乏精确性EurUrol.2002,41:190-195Robson分期1997年TNM分期★国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约50%★肾脏表现：血尿、疼痛、肿块★副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞

3、增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常★转移表现：病理性骨折、咯血等肾的临床表现诊断★临床诊断依靠影像学检查★实验室检查主要作为对患者术前一般状况以及预后判定的评价指标★确诊依靠病理学检查诊断推荐必需包括的实验室检查项目：尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目：腹部超声波检查、胸部X线片、腹部CT平扫和增强扫描★腹部CT平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临床分期的主要依据诊断推荐参考选择的影

4、像学检查项目：腹部平片、核素肾图或IVU、核素骨扫描、胸部CT扫描检查、头部CT、MRI扫描检查、腹部MRI扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT检查不推荐的检查：穿刺活检和肾血管造影不推荐穿刺活检作为常规检查的依据★主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：★假阴性率高达15%★假阳性率2.5%★针吸活检的并发症发生率＜5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸★穿刺道种植率＜0.01

5、%★针吸活检死亡率＜0.031%Campbell’sUrology.8thed.WBSaundersCompany:Philadelphia,PA,2002不推荐肾血管造影作为常规检查的依据Campbell’sUrology.8th中指出20%~25%的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在CT增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率治疗基本原则：依据肾癌的临床分期★综合影像学检查结果进行临床分期评价★根据临床分期初步制定治疗原则★依据术后组织学检查确定

6、的侵袭范围，进行病理分期评价★如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式：根治性肾切除手术保留肾单位手术开放或腹腔镜手术根治性肾切除术切除范围示意图美国肾癌患者5年生存率的变化1969年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率66%，而单纯性肾切除术后5年生存率为52%。从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。2001年统计结果显示美国肾癌患者5年生存率提高主要归功于采用根治性肾切除术和影像学的进步局限性肾癌的外科治疗JUr

7、ol，2001;166:1611-1623局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据国内文献牛志宏等报道肾上腺转移率为6.7%（5/75）伴肾上腺转移的肾癌平均肿瘤大小13cm(9.0-18.0cm)文献综述肾上腺转移率1.4%~7.8%，平均3.8%（222/5822）此外需考虑对侧肾上腺转移可能性以及由于肾上腺转移引起的肾上腺皮质功能低下中华泌尿外科杂志.1998;3:161-163★临床分期Ⅰ或Ⅱ期★肿瘤位于肾中、下部分★大小＜8cm★术前CT显示肾上腺正常保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件保留肾单位手术适应症：肾

8、癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，如先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌等。相对适应症：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。*保留肾单位手术适应症和相对适应症对肿瘤大小没有具体规定。可选择适应症：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm），肿瘤位于