心律失常心电图误诊实例分析

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1、心律失常心电图误诊实例分析心电图是诊断心律失常既简便又准确的方法，绝大多数心律失常均可通过体表心电图在短时间内作出诊断。但心律失常心电图诊断常易因阅读失误而发生误诊，给临床医生及时采取合理治疗措施控制心律失常带来一定难度，甚至造成严重后果。因此避免心律失常心电图误诊，及时准确地做出诊断至关重要。现将本人多年工作中遇到的容易误诊的心律失常实例分析如下。1人工伪差误诊为房颤人工伪差可造成类似心房颤动的心电图表现（图1），其原因是由于描记心电图时基线移动所致，在描记心电图时凡不是由心脏发生的激动而出现在心电图上的波形均称为伪差。

2、当人工伪差误诊为心房颤动时，仔细观察可见在每一个QRS波群前均有规律出现的窦性P波，且R-R间期相等。人工伪差主要是多种干扰现象引起。图1人工伪差误诊为心房颤动心电图1.1肌电干扰这是最常见的干扰现象。由于被检者精神紧张导致肌肉不能放松或在低室温环境中肌肉不自主颤抖、某些疾病患者的强迫体位等，均可在心电图上形成或大或小的肌肉颤动波。此类干扰波的特点一般是肢体导联重于胸导联。1.2不规范操作引起的干扰现象常见情况：①被检者皮肤处理达不到规定的要求，电极与皮肤接触不良，出现干扰波形甚至不出现波形，特别是数字化心电图仪对电极与皮

3、肤接触条件要求较高的情况。②电极安放部位不合适，如肢体电极安放在关节骨性隆起部位，产生类似电极脱落的基线不稳波形。③电极与金属物体如金属检查床、手表、钥匙、手机等接触，或者是胸吸球相碰（儿童或胸廓较小者），均可以产生干扰波形。2高U波误诊为II°房室传导阻滞（II°AVB）当U波增高，其振幅超过或等于同导联T波时，心电图易误诊为II°AVB（图2）。两者的不同点在于：增高的U波与窦性P波形态不同；U-P间距与PU间距不等；且增高的U波在V3导联尤为明显。图2高U波误诊为II°AVB心电图3高U波误诊为心房颤动U波振幅增高（

4、最多见于低血钾症）几乎与T、P波等高时（TPU现象），心电图基线似乎消失，易误诊为心房颤动（图3），仔细观察有下列不同：R-R间期匀齐；QRS波群前有按规律出现的窦性P波，P-R间期基本一致。图3高U波误诊为心房颤动心电图4高钾血症窦-室传导心电图误诊为室性心律当各种原因使血清钾增高达7.0-7.9时，可使心房肌受抑制，出现心房静止，此时心电图表现窦-室传导图形（图4），即窦性P波消失，规律出现增宽的QRS波，类似室性心律。仔细分析有如下特点：①随着血清钾浓度的增高，心电图出现P波振幅逐渐降低乃至P波消失，且随着血清钾浓度

5、的增高QRS波也逐渐增宽；②U波高耸呈“帐篷”样，基底部变窄。此时可误诊为室性心律，如心率＞100次/min，可误诊为室性心动过速。但如注意到患者有引起血清钾增高的基础疾病（如慢性肾功能衰竭尿毒症、服用ACEI类药物同时补钾、挤压综合征等），心电图出现QRS波逐渐加宽、P波电压逐渐减低乃至P波消失和T波高耸等表现时则不难识别。图4高钾血症窦-室传导心电图误诊为室性心律心电图5未下传的房性期前收缩误诊5.1未下传的房性期前收缩可误诊为窦性停搏、II°窦房传导阻滞仔细观察可见未下传的房性期前收缩后常出现一长间歇，长间歇前的T波

6、明显变形，这是因为未下传的房性期前收缩常隐藏于长间歇前的T波内使其变形，显现尖耸、平坦或双峰（图5-1）。T波改变在某些导联比较明显而在某些导联则不易分辨，故易误诊。现采用多导联特别是12导联同步描记心电图，不难发现长间歇前的T波在某些导联明显变形。当遇到心电图出现长间歇时，应注意观察长间歇前的T波形态，确认长间歇中有无按规律出现的窦性P波（排除II°AVB）。图5-1未下传的房性期前收缩误诊为窦性停搏、II°AVB的心电图5.2连续未下传导的房性期前收缩易误诊为窦性心动过缓其原因是由于适逢舒张早期的异位房性激动抵达房室交

7、界区时，正遇该区的绝对不应期，这个房性期前收缩便不能正常下传激动心室。仔细观察，可发现ST段或T波上有按规律出现的未下传的房性期前收缩（图5-2），如作食管导联心电图则容易鉴别。图5-2连续未下传导的房性期前收缩误诊为窦性心动过缓的心电图6心电图中各种干扰现象的误诊心脏兴奋性（或应激性）是心肌细胞对内在或外来刺激发生反应的能力。心脏的兴奋性有周期性变化。绝对不应期，相当于心电图QRS波群起点至T波顶峰前的时间；相对不应期相当于心电图的T波降肢，此时，心脏对一般刺激不引起反应，虽对强刺激可反应，但传导速度缓慢。在分析各种心律

8、失常时必须注意同存在的干扰现象。图6为连续描记：窦性心律与非阵发性交界性心动过速竞争出现，是发生在房室交界区的生理性干扰现象。图6窦性心律与非阵发性交界性心动过速竞争造成的干扰现象的心电图7房性期前收缩伴室内差异性传导误诊为室性期前收缩提早出现的心房激动后出现宽大畸形的QRS波，可诊断为房性期前收缩伴室