学习能力测评.doc

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1、各位家长：这是一份关于儿童学习问题的调查表。请您认真阅读和思考每个问题，并根据过去六个月内孩子的行为，判断他/她在每个项目上表现出的频率是："从不出现"，"很少出现"，"偶尔出现"，"经常出现"还是"总是出现"。然后，从这五种判断中选择一个最符合您的孩子实际情况的判断，并在表示该判断的相应数字上划"勾"儿童学习问题的调查表学生姓名：性　　别：年龄：E-MAIL：主要意见：1、写作业速度很慢，时间拖得很长A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是2、写字时，偏旁部首经常张冠李戴、左右颠倒A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是3、经

2、常提笔忘字，对文字的记忆能力差A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是4、写字时经常笔顺颠倒，笔画不正确A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是5、写字时，看一眼写一笔A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是6、朗读时常增字、漏字，或忽略句点、逗点A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是7、做算术题时，经常忘记计算过程中的进位或错位A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是8、对某些事情的记忆能力强，对读、写、算的记忆力弱A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是9、说话时言语缺乏组织，句型过分简单，逻辑性不足A、从不B、很少C、偶

3、尔D、经常E、总是10、朗读时速度忽快忽慢，停顿次数过多A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是11、朗读时一个字一个字地读，速度很慢A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是12、词汇比较贫乏，表达能力较差A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是13、阅读时，需要用手指帮助知识文字方向A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是14、写作文感到困难，不知如何组织文字A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是15、语言发展比同龄儿童慢，说话比较幼稚A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是16、不懂得同龄伙伴之间的游戏规则，同伴不愿意和他

4、一起玩A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是17、只顾自己活动，无视教师或家长的指令A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是18、第一次和陌生小朋友交往时畏缩不前A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是1、同伴关系较差，经常和同伴发生争吵A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是2、不喜欢参加集体活动A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是3、喜欢和比他年幼的儿童玩耍A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是4、很会朗读，但是对内容却一知半解A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是5、很会背诵，但是背诵后却一问三不知A、从不B、很

5、少C、偶尔D、经常E、总是6、对数学应用题感到十分困难，不解题意A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是7、注意力比较短暂A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是8、容易出现纪律行为方面的问题A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是9、写作业时很容易分心A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是10、有时说谎A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是11、好动，坐不住A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是12、比较调皮，喜欢捉弄别人A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是13、容易冲动，控制情绪能力较差A、从不B、很少C、偶尔D、

6、经常E、总是14、小动作比较多A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是15、跑步姿热怪异，动作不协调A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是16、平时好动，但是，运动技巧却不佳A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是17、走路姿势难看，常常摔跤A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是18、容易打翻东西，弄脏或损坏衣物或作业本A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是19、对前后.左右.上下等方位很难辨别A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是20、握笔姿势怪异或错误A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是21、时间知觉较差或无法说

7、出当前时间A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是22、写字太小，不易分辨A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是1、阅读或写字时，经常前后颠倒A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是2、写字象画画一样A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是3、由于忽视细节或粗心，在学校作业或其他活动中常犯些粗心的错误A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是4、很难在某件事情或活动上专注较长时间A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是5、别人对他说话时，他好象没注意听A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是6、没有按照指示做事.没做作业或指定的

8、事情（不是由于故意反抗或不理解指示）A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是7、很难将作业或事情做得井井有条A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、总是8、经常躲避.很不喜欢或不愿做需要持久毅力才能完成的事（如学校功课或家庭作业）A、从不B、很少C、偶尔D、经常E、