手术同意书模板-A.doc

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1、..病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX床号：病案号：ID号：因患：慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：鼻窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等4：颅并发症：如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎5：术后感染6：术后症状改善不理想或术后复发7：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签

2、字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XXX专业资料..科别：XXXX床号：病案号：ID号：因患：喉癌病，需作：全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命，术后伤口感染3：术后终身失音4：术后咽瘘5：术后肺部感染，全身衰竭6：术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管7：术中因各种原因终止手术8

3、：术后复发转移病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX床号：病案号：ID号：专业资料..因患：食管异物病，需作：食管异物取出术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后大出血危及生命3：术中上切牙松动或脱落4：术中异物取出困难需开胸5：术中、术后食管穿并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管围炎等6：术中术后气管食管瘘导致肺部感染7：术中因各种原因终止手术病人

4、意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX床号：病案号：ID号：因患：声带息肉病，需作：支撑喉镜下声带息肉摘除术专业资料..手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术后感染3：术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位4：术后声音恢复不佳5：术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：

5、军医：年月日病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX床号：病案号：ID号：因患：先天性耳前瘘管病，需作：耳前瘘管摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：专业资料..1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血3：术中损伤面神经致面瘫可能4：术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形5：术后症状改善不理想或术后复发6：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XX

6、X科别：XXXX床号：病案号：ID号：因患：慢性扁桃体炎，需作：双侧扁桃体摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）专业资料..2：术中术后大出血危及生命3：术后咽部干燥4：术后症状改善不理想或术后复发5：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX床号：病案号：ID号：因患：先天性小耳畸形病，需作：外耳、中耳成形术手术或检查，因此手术或检查可能出现

7、生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：1：麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2：术中术后出血危及生命专业资料..3：术中损伤面神经导致面瘫4：术中下颌关节囊损伤，导致口受限5：术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能6：术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能7：术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能8：术中因各种原因终止手术病人意见并签字：病人家属意见并签字（注明代签理由）：与病人关系：军医：年月日病员：XXX性别：X年龄：XX岁部职别：XXX科别：XXXX床号：病案号：ID号：因患：上颌窦混合瘤病，需作：面中部掀翻

8、上颌窦肿瘤摘除术手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症