手术知情同意书模板

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1、_______________________手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。一般项目患者姓名________性别_________年龄___________科室________病房_________病案号_________医师告知【术前诊断】__________________________________________

2、_____________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症）_______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：_________________________________________________________________________________________

3、_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4、___________________________________。【建议拟行手术名称】【手术目的】【手术部位】【拟行手术日期】___________________________________________________________。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________________________________________________________________________

5、_______________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、□2、□3、□4、□5、□6、□7、□8、□9、□10、其他：_________________________________________________________________________。我们将以高度的责任心

6、，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】____________________________________________________________________________________

7、_________________________________________________________。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人理解了上述信息。经治医师签字:_________签字时间：年月日____时____分签字地点：术者签字：____________签字时间：年月日____时____分签字地点：患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就____________（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效

8、果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术