普外科手术知情同意书模板

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1、普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名            性别        年龄  岁     床号   床       住院号          术前初步诊断：手术方式：                               参加手术医师：患者拟定于       年    月    日实行                               手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1．可能发生麻醉意外危

2、及生命；2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命；5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建；6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛

3、转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术；9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。        说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺

4、点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面）谈话医师签名：年    月    日    时患者手术签字同意书本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患                           疾病，

5、在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计      条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）意见：患者（代理人）签名：患者近亲属签名：（注明与患者关系）：年    月    日    时本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患                           疾病，在贵院需手术治

6、疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。患者（代理人）意见：患者（代理人）签名                   患者近亲属签名（注明与患者关系）                   年    月    日    时授权委托书    本人因                            缘故，不能或者不愿意自己亲自签署在院期间的特殊检查（治疗）和手术知情同意书等，特授权            代替本人签署相应

7、的知情同意书，且全权处理本人在手术期间的任何事宜，其签署的内容均代表本人意愿。（在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理事故的相关行政人员。）被授权人（代理人）与患者关系：患者签名：被授权人（代理人）签名：年    月    日    时颈部（甲状腺）手术并发症手术类别：甲状腺腺瘤切除术      甲状腺单叶次全切除术甲状腺单叶全切术      甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术        甲状旁腺切除术（甲旁亢）1、手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意

8、外3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5*