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《病历书写常见的问题》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、病历书写(常存在的问题)福建医科大学附属第一医院心内科曾开淇首页不真实(-1/项)医疗信缺项(-1/项)住址应写到,什么路(街道),门牌,身份证未带等每项填写有缺陷.(-0.2/项)24hr内未完成入院记录(-5)(在案能查到)医生签名要让人认得(-0.5)主诉主要症状(体征)+时间应写到第一诊断的系统或疾病的症状和特征,不宜写“伴”其他系统症状;不超20字,2种病除外(-1);要求确切,能指出疾病的特征或所在系统,能导致第一诊断(-2);不完整,缺一部分(-2);以诊断代主诉(-1).现病史与主诉密切(-
2、1),符合(-2)发病诱因应详细描述,不要都写“缘于….月…日,无明显诱因….上楼时心悸气喘….”,诱因描写不清(-1)疾病的发生:急性病甚至可以写出时间几点几分发病(-1),应写:发病前多久(某年某月某时);发病当时的环境,病人在做什么事,处于什么状态也很重要.(发展变化过程不清楚(-2).病情发展变化过程和原先诊治经过(-1);其演变过程要按时间顺序描写,概念明确,重点突出,层次分明(-1);缺主要鉴别诊断的阴性症状体征.不应该以一个“无”把各系统的症状都抄进去(-2).症状特点要描写全面(-1),准确
3、运用术语,不得随意简化(-0.5);既往史,个人史(婚育史,月经史),家族史第三史,应齐全(-2/项);缺与主要诊断相关的内容(例如主要诊断是高血压病,史和家族史中无家庭成员有无高血压)(-1);三史混淆(-2).不要把化验和辅助检查结果详细抄在现病史中(-1),病史陈述人是患者或家属,他们不懂医学怎会说出“WBC….N….L…”来呢?所以化验内容应写到后面“辅助检查”的项目中.有的病史中全部都是化验和辅助检查来代替现病史(-2).入院时如果无辅助检查资料,就写“无”,不要写“暂缺”,“暂”到何时补这个“缺
4、”?病人都出院了还暂缺吗?(-0.5)既往史,个人史,月经史,婚育史和家族史内容都要齐全,尤其和诊断有关的重要内容应描述详细(不足-1/项,缺-2/项);关于“否认”:如果没有的事情可以写“无”,有的事情就写“有”,病人不清楚可写“不详”,有隐私的疾病,患者即使“有”也常“否认”,例如“否认冶游史”。不应处处否认(-0.5)。体检不可缺项(-0.5/项),尤其是和诊断、缺一系统或缺鉴别诊断相关的系统和项目(-2);表格式的不能有空项(-0.2/项);记录要完善,顺序不能颠倒(-1/项);症状不要写在体检中(
5、-0.5).专科检查要完整全面,要描述异常组织器官的部位、性质、大小、程度等(-2/项);常见漏项有:浅表淋巴结具体部位、乳突、副鼻窦、腮腺、牙齿、齿龈、颅神经、肾区和脊柱,消化道疾病或肿瘤的肛诊,缺病理反射巴氏征等;不应该写:“肛门外生殖器未检”(-0.5/项).常见的问题,例如神志清楚写为“神清”,其他如浅表淋巴结未触及应指出什么部位,“咽红”,“唇红”,“无明显肿大”,“无明显异常”,“无明显压痛”,“稍大”,“稍差”,“尚可”,“无病理性杂音”,把“正常”写成“如常”…..模棱两可的词句(-0.5/
6、项)。诊断全面、合理的、确切:一般以教科书上的诊断名词为准,或以病案归档用的ICD-10国际疾病编码的诊断名词,诊断名称不一致,不标准,不确切(-2).缺主要诊断或诊断错误(-5/项)缺其他诊断,次要诊断也不缺(-2/项).诊断应规范、完整,必要时应写明临床分型,病理,病理生理,功能改变等(-1/项).诊断依据充分、合理:往往冠心病诊断证据不足或不合理,高血压病“极高危”就容易使病人有恐惧感,其实这是供医生诊治时参考;依据不足或不合理(-3/项).主次排列有序,尤其要注意排在第一位的主要诊断是什么,有无充分
7、根据(-1)。主诉、现病史和第一诊断要相符合,不符合者视为第一诊断错误(-5)。治疗实施什么治疗方案的依据要充分(包括手术方法及术式是否妥当,和抗菌素的合理应用),不正确(-5/项).主要疾病要有合理的、正确的治疗方案,并及时予以实施(-2/项).次要疾病也要有必要的治疗,这样才是全面的,遗漏次要疾病的必要治疗(-1/项).治疗依据不足(-2/项).手术采用方法及术式不妥(-3/项).治疗不及时、不合理、不正确,造成不良后果(-5分/项).首次病程记录包括4项:(1)病例特点;(2)诊断依据;(3)鉴别诊断
8、;(4)诊疗计划。(-3/项)每项3分,总共12分,只要缺了首程记录,即使甲级病历,也只能评为乙级病历,可见其重要性。超过8小时完成(-5).某项记录不完整、不全面(-1/项).(1)病例特点:一般采取抄一遍病史和体检,然后分段加上1,2,3…..序号,分一分点,就变成“病例特点”,这样不用脑子,最轻松(-3)。应该通过分柝综合,用三言两语总结出简短的几条,写出对诊断有意义的,该病人特有的要点。(2)诊断依据:先
