病历书写常见问题

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1、病历书写中所存在主要问题质量控制科李秀芳主任医师第一节常见病历书写错误1.顺序颠倒2.不分段落3.内容不全，有诊断、无体征、也无病史内容和格式不符合规定二、遗漏1.漏字、句、行、段、漏书写时间2.漏填项目3.漏既往史、个人及家庭中的重要病史4.漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要诊断的主诉或次要诊断5.病程记录不及时，病情变化不作分析，重要的医嘱更改不作原因说明6.死亡病人笼统，比如无心跳停止时间及死亡医嘱7.各种签名遗漏三、使用非医学术语虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，在书写病历时必须用医学术语，避免使用群众性语言和地方性语言，常见错误如下：1.病状类；…发烧…（发热）

2、；吐血（呕血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等。2.体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱后突）虫牙（龋齿）3.检查类：照光（X光检查）验血（应写具体项目）脑积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等4.描述诊断：喘支（毛细支气管炎）血癌（白血病）5.各类检查结果如：血常规：WBC（19.8，H，109/L）；N（89，，h，%）五、标点符号错误句号与逗号混淆；或一逗到底；或一个完整意思未表达完就给句号；逗号与分号混淆；引用药名和病名不加引号，乱用省略号六、日期时间书写错误七、化验单及检查报告单内项目不填完整、无时间、不签名、不按顺序粘贴，不作眉批。正确的做法

3、是：应按时间顺序呈叠凡状粘贴，阴性结果用红笔眉批，注明日期八、眉栏空白或填写不全：住院号、页次、病室、床位九、各种同意书无签字第二节主诉书写中常见错误分析主诉包括患者就诊的主要症状或体征和患病时限。要求用简略的文字，准确表达所患病的特征，一般不超过20个汉字。一个好的主诉可以反应疾病的本质，由主诉可以大体上知道疾病的诊断。例如：突起发热、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的诊断；活动后心悸、气促2年，下肢浮肿两周。提示心脏病、心力衰竭等。主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见1.主要症状书写错误1.1主诉用体征：【错误示例】：腹部肿块两个月。在现病史中患者自诉：2个月前无明显诱因出现上腹疼痛

4、，为隐痛性，同时扪及腹部肿块…起病以来体重明显下降……入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？【评注】：主诉的内容一般以症状为主，个别确无症状者，仅有体征者才可用体征为主诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块），本例现病史中有腹痛、消瘦等症状。故而应以症状为主诉1.2有症状、部分主诉用病名【错误示例】：发现乙肝4年，呕血、黑便3天现病史：患者诉4年前无明显诱因出现乏力、纳差，当地医院就为“乙型病毒性肝炎”，症状时轻时重……3天前无明显诱因出现黑便、呕血……。入院诊断1.上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂。2.肝炎后肝硬化。3.病毒性肝炎乙型【评注】：从现病史看

5、，4年前有症状，故主诉不应该用“发现乙肝4年”应直接用症状。正确应为：乏力、纳差4年、呕血、黑便3天1.3主要症状未列入主诉【错误示例】：母妊娠晚期重症子痫：诊断：高危儿现病史描述：其母在妊娠后三个月出现子痫症状，经治疗效果不佳，近半个月加重，于xxx剖腹产一男婴：体重3700克、Apger评分10分，患儿出生时无羊水吸入。无紫绀，哭声洪亮、心音有力。正确写法与存在问题：（略）1.4主诉不能导致第一诊断【错误示例】：例1：3小时前抽出一次现病史：患儿入院前3小时突发抽搐一次，当时测体温38℃，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧握、肢体强直，家长立即给予掐人中，约数分钟苏醒，病程中无咳嗽、

6、流涕、喷嚏、无咳痰、咯血等呼吸道症状诊断：1支气管肺炎；2高热惊厥例2：右肱骨骨折6个月现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表现上臂疼痛肿胀，活动受限。120急诊送入我院，诊为……入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出诊断：右肱骨骨折术后固定物存留【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。再如：发热3天；诊断为肺炎；黑便3天；诊断为上消化道出血等等。2.主诉中时限错误2.1主诉中时限与现病史不符【错误示例】：因发现急性淋巴细胞白血病8个月，腹泻1天现病史：1年前因左额叶垂体细胞癌第三次手术后70天，左额部伤口感染40天，在

7、我院神经外科第五次住院，经抗炎、换药等治疗病情好转，后发现皮肤多处燎斑，外周白细胞增高，经骨髓细胞学检查诊为急性淋巴细胞白血病L1型……《详注》主诉病程时限是8月，现病史1年2.2主诉中无时限：【错误示例】：抽搐3次现病史：患者于昨天下午发热，体温持续在38℃-39℃，抽搐3次……。诊断：抽搐待查【评注】主诉包括主要症状或体征和时限。本例无时限。仅写三次，不当。因为次不是时限。主诉中一定要有症状和时限，缺一不可。必要时可在一定时限内写明次数。正确写为“间歇（或阵发性）抽搐两天”。