病历书写基本规范及常见问题

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1、病历书写基本规范及常见问题前言务必牢记：善待病历！！！写好病历不是为别人，而是为了自己！病历是我们的保护伞。想想当发生医疗纠纷时办公室里紧张、忙碌的场景！病历的要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。熟练掌握《病历书写基本规范》（卫生部2010年版）写好病历，问诊是关键！CompanyLogo入院记录入院记录(以往称住院志）应当于患者入院后24小时内完成。入院记录的要求及内容(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。CompanyLogo入

2、院记录(三)现病史1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。CompanyLogo入院记录4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。CompanyLogo入院记录(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括

3、既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。CompanyLogo入院记录2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。CompanyLogo入院

4、记录(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。CompanyLogo入院记录(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待

5、查病例应列出可能性较大的诊断。CompanyLogo首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。CompanyLogo首次病程记录2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。CompanyLogo日常病程记录书写日

6、常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。CompanyLogo日常病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。CompanyLogo病历书写常见问题现在病历质量总体有提高，但问题仍不少，有些方面甚至不如过去。拷贝的内容多了，漏洞百出。病历千篇一

7、律，内容枯燥、冗长、空洞甚至没多少技术含量。病历书写的“两个符合”与“两种能力”一方面必须符合患者病情实际以及行业约定的临床诊疗规范；另一方面文字表达应当与临床实践相符合。临床实践能力与文字表达能力都是必不可少的。CompanyLogo患者一般资料错误姓名、年龄、性别千万不要写错，尤其是交给病人的出院小结、辅助检查申请单。如若出错，后果可能十分严重。其他的资料如：职业、单位、住址、住院号也经常出现错误。CompanyLogo主诉不够简洁、写太多、抓不住重点（主要症状搞不清，问题很大）。常常是把病人诉说的多个症状一起列入主诉。如心内科：胸闷、胸痛、心悸、气促2

8、年（主次不分）。产生原因：①问诊不认真②问诊技巧掌握