医疗护理文件管理

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1、临床基本护理技术项目十七医疗护理文件执行与记录§1.医疗与护理文件的记录、管理要求一、医疗与护理文件记录的重要意义1．沟通信息2．提供教学与科研资料3．提供评价依据4．提供法律依据二、书写要求（一）记录内容必须及时、准确、客观、真实、完整。（二）文字简明扼要，应用医学术语和公认的缩写（三）文笔流畅，表述清楚，字迹工整，书面清洁，用蓝钢笔或红钢笔书写，不得涂改或剪贴。（四）必须按照格式要求逐页填全各栏项目。（五）上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。三、医疗与护理文件的管理要求及排列要求

2、（一）医疗与护理文件的管理1．各种护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。2．必须保持护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、沾污、破损、拆散及丢失。3．患者与家属不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病房。4．护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。病区报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。住院期间病案排列顺序1．体温单2．医嘱单3．入院病历及入院记录4．诊断、治疗计划5．病程记录6．

3、会诊单7．辅助诊断检查报告单8．护理记录单9．病案首页10．住院证11．门诊病案出院（转院、死亡）后病案排列顺序1．病案首页2．住院证（死亡者加死亡报告单）3．出院或死亡记录4．入院病历及入院记录5．诊断、治疗计划6．病程记录7．会诊记录8．辅助诊断检查报告单9．护理记录文件10．病案首页11．医嘱单12．体温单§1.医疗与护理文件的书写一、体温单（一）眉栏（二）42—40℃横线之间（三）体温、脉搏、呼吸的记录（四）底栏各项二、医嘱单医嘱：医生拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，是护士执行治疗等工作的重要依据，还

4、是护士完成医嘱前后的查核依据。（一）医嘱的内容医嘱内容包括：日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（应注明剂量、用药途径、时间或次数）、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。（二）医嘱的种类1．长期医嘱医嘱有效期在24h以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。（1）定期执行的长期医嘱（2）长期备用医嘱需要时用，有效期在24h以上，须由医生开写停止医嘱方为失效。2．临时医嘱医嘱有效期在24h以内，须立即执行或在短时间内执行的医嘱，一般只执行1次。（1）指定执行时间的医嘱（2）临时备用

5、医嘱：需要时用，仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则失效（3）需一日内连续执行几次（三）医嘱的处理1．处理原则：（1）先执行，后转抄。（2）先急后缓。（3）先临时后长期。（4）医嘱执行者签全名。2．医嘱的处理（1）临时医嘱：护士先执行后在医嘱本标记栏内打铅笔钩，并写上执行时间、签名。（2）长期医嘱：由医生写在医嘱本上或直接开写在长期医嘱单上，注明日期和时间。护士执行后在医嘱本上打蓝钩并填写执行时间，在护士签名栏内签全名。（3）备用医嘱临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，只执行1次，过期未执行则失效

6、。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字，并在执行者栏内签全名。长期备用医嘱（prn）每当必要时执行后，在医嘱记录单的临时医嘱栏内记录1次，以供下一班参考。3．停止医嘱的处理先在相应执行单上将所停止的医嘱以红线划去，注明停止日期，签全名，在医嘱本该项医嘱前用红钢笔划钩，表示已执行；执行者栏内签全名；再在长期医嘱单相应医嘱后填上停止日期、时间，并在医嘱本该项医嘱前用蓝钢笔划钩，表示已转抄。4．重整医嘱医嘱调整项目较多，长期医嘱超过三页应重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线上下均不得有

7、空行），在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄重整医嘱下。抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名、日期。当患者手术、分娩或转科后，在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”等，以示前面的医嘱作废，然后再开写新医嘱，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销注意事项1．医嘱必须经医生签名后方可生效一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下达口头医嘱时，护士必须复述一遍，确认无误后方可执行，并请医生及时补开医嘱

8、。2．严格执行查对制度3．对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。4．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。三、出入液量记录（一）内容与要求1．摄入量包括每日饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量以及针剂药液量。2．排出量主要为尿量，必要时须单独记录；其次为大便量、呕吐量、呕血量、咯血量、咯痰量；胃肠减压抽出液量、胸腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出液量等。除大便记录次数外，液体以毫升