双肺弥漫性磨玻璃影

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1、万方数据生堡结丝塑!!咝奎!苎!!!!笙!旦箜箜鲞蔓!麴些也』坐!竺!!：!!!囱!坠!!：』!l!!!!!!!!!：!!!!!：!读片园地双肺弥漫性磨玻璃影路明沈宁朱红孙伯章贺蓓患者男，32岁。主因“发热4d，伴咯血、呼吸I树雄2d”于2009年9月26R入院。患者5d前因外伤致右胫腓骨粉碎性骨折，次f_jm现发热，体温最高达39．3℃，2d后m现咯血，每U100余n口

2、1性泡沫痰：伴有胸闷、呼吸斟难÷ld

3、{i『转至我院急诊，查血气示PaO，为57amHg(】mmHg=0．133kPa，未吸氧)，血D—D二

4、聚体(D—Dimer)5t’高，心电图显示S，Q。T。改变。x线胸片显示两下肺斑片状高密度影(罔1)，C，r肺m管造影(CTPA)显示双肺弥漫磨玻璃影(图2，3)，肺动脉未见充盈缺损二患者既往体健，否认特殊物质接触史。体检：呼吸24次／rain，血压110／60mmHg。意识清楚，前胸及腋卜』皮肤可见散在出ff『【点。舣下肺可闻及少量湿哕音：心率90次／rain，律齐，P：>A：，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右下肢夹板外同定，右下肢肿胀，活动受限。人院初步诊断：右胫腓骨骨折、肺栓塞、ARDS、脂肪柃塞综合征可能．，

5、实验室检查：外周JliL白细胞为7．0×109／L，中性粒细胞为0．67，血红蛋白为1169／L，血小板为388×109／L；ESR为图12009年9月25Rx线胸片显示两下肺斑片状高密度影，晕“暴风雪”样改变23mm／lh；抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗I,f提取的核抗原抗体、抗叶1性粒细胞胞质抗体均阴件；m脂肪酶和淀粉酶均阴性；尿乳糜试验阴性。烈下肢静脉B超未她血栓．，超声心动图：i火瓣轻度反流，肺动脉收缩压32mmHg，左心室射血分数为76％。头颅CT未见异常。支气管镜检查可见舣肺下叶支气管少许陈旧血性分

6、泌物。BAI．F色清，细胞总数80×103／ml，巨噬细胞为0．82，淋巴细胞为0．12，中性粒细胞为()．()6二治疗I：给3-,有下肢制动；静脉输液白蚩白吸附血循环游离脂肪酸；糖皮质激素阻滞南脂肪酸引起的肺部炎症反应，降低毛细血管通透性；右旋糖酐改善微循环，降低血液黏滞度；低分子肝素抗凝。3d后患并未_f可咯皿，呼吸困难明显减轻。复查肺部CT两肺磨玻璃影较丽明屁吸收(图4，5)，．最终诊断：右胫腓骨骨折．H％肪柃塞综合征，后转骨科进一步手术治疗．讨论脂肪栓塞综合征(fatembolismsyndrome．F

7、ES)是创伤患者(尤其是长骨骨折)伤后最严重的j{：发症之一．通常发牛于骨折后2—4d。病情严重1Gunl和Wilson最早止式提⋯FES的』fiii床诊断标准二：(1)主要诊断标准：7D皮肤m血；②呼吸系统症状及肺部x线病变(Alldred称为暴风雪影像)；⑨颅腑外伤性神豁症状，(2)次要诊断标准：①动脉血PaO，<60mmHg；髫血红蛋F1

8、主要标准l项及次要标准或参考标准4项以上即可确诊．本例患者初诊前先考虑肺栓寒，但CTPA未见段级以上肺动脉允盈缺损，因此临床较重的低氧血症和双肺弥漫磨玻璃影，难以用肺『IIL栓栓塞解释：结合有胫腓骨粉碎性骨折病史，以及发热、皮肤⋯血点、双肺弥漫性渗出影和低氧血症。具备Gurd标准。巾的图2．32009年9月25日肺部CT示双肺多发片状瞎玻璃影．F肺为著，两下帅可见局灶性结节和实变影图4．s2009年10H2H帅郎CT示双肺磨玻璃影较前明显吸收，两下肺结节和实变影基本吸收DOI：10．3760／cm±Ljissn

9、．1001-0939．2012．07．020作者单位：100191北京大学第三医院呼吸内科(路明、沈宁、朱红、贺蓓)．放射科(孙伯章)万方数据·552·生堡箜篮塑唑咝盘查垫!!生2旦箜!i鲞箜!塑!!也』!!蛙丝曼盟Pi!旦堡：』!垃2Q!!：№!：i!：盟!：2两条主要标准和l条次要标准和两条参考标准，整个临床过程基本除外感染、过敏、结缔组织病等所致问质性肺炎，因此应该可以诊断FES。FES的病理生理机制，大多数学者认为由骨折创伤处脂肪滴进入血流，引发肺血管机械性阻塞。同时刺激血管，并释放组胺等介质，引发肺毛

10、细血管床通透性增加．血液外渗，发生弥漫性问质性和肺泡性肺水肿，引起化学性和出血性肺炎，甚至ARDS。FES的肺部影像学特征"4’是与其肺泡毛细血管渗透性增加的病牛理改变相一致的，最常见的表现为肺水肿、肺m血和肺小叶不张。胸片在本病诊断上虽然重要。但其表现无特异性且多变。早期或轻症者X线可以正常，或者两肺散在斑片状密度增高影，边缘模糊。严重者两肺广泛分布斑片状或融合性大片密度增高影，呈“